依法執業自查目錄（院感管理部分）

醫院感染管理

組織管理

1、是否健全醫療機構醫院感染管理組織機構；

是（） 否（）

2、院感委員會是否按照規定履行職責，有工作記錄；

是（） 否（）

3、是否配備醫院感染專責人；

是（） 否（）

4、是否制定符合本單位實際醫院感染管理規章制度；

是（） 否（）

5、院感管理制度是否符合現在法律法規要求；

是（） 否（）

6、院感染專責人員是否開展感染管理知識培訓；

是（） 否（）

7、是否有院感暴發等方面相關應急預案；

是（） 否（）

8、是否對院感暴發事件開展調查處理，對責任人有行政處理意見並落實；

是（） 否（）

8、是否建立院感管理定期檢查和考覈制度；

是（） 否（）

9、院感報表的填寫是否及時並符合要求。

是（） 否（）

疫情報告

1、疫情網絡直報系統是否運作正常；

是（） 否（）

2、疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報；

是（） 否（）

3、是否不按規定履行傳染病報告義務；

是（） 否（）

4、是否未按照規定報告醫院感染暴發事件。

是（） 否（）

消毒隔離

1、是否健全並落實消毒管理制度；

是（） 否（）

2、是否開展消毒技術培訓，並有記錄；

是（） 否（）

3、醫院感染監測記錄是否完整；

是（） 否（）

4、監測監測結果是否合格，不合格是否有整改記錄；

是（） 否（）

5、進入人體組織、器官醫療器械、器具、物品是否有效滅菌，是否符合國家有關規定；

是（） 否（）

6、接觸皮膚、粘膜醫療器械、器具和物品是有效消毒；

是（） 否（）

7、重點科室設置是否規範；

是（） 否（）

8、高危科室消毒隔離措施是否落實到位；

是（） 否（）

9、醫務人員是否按照要求做好職業防護和健康管理。

是（） 否（）

醫院感染管理

醫療廢物管理

1、是否健全醫療廢物管理的組織、制度、應急預案；

是（） 否（）

2、是否落實醫療廢物管理責任制；

是（） 否（）

3、是否開展對從業人員相關法律法規、專業技術、安全防護以及應急處理等知識的培訓；

是（） 否（）

4、是否開展從業人員的衛生安全防護的健康體檢、預防接種並配備必備的防護用品；

是（） 否（）

5、是否對醫療廢物及時進行分類收集；

是（） 否（）

6、封口是否堅實、嚴密，是否有明顯的警示標識和警示說明；

是（） 否（）

7、醫療廢物容器、包裝物、是否起到防滲漏、防穿刺的作用；

是（） 否（）

8、是否對傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾按照醫療廢物進行管理和處置；

是（） 否（）

9、是否對傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物，進行嚴格消毒，達標後排入污水處理系統

是（） 否（）

10、是否有醫療廢物暫存設施設備，並有明顯標識

是（） 否（）

11、暫存間是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防兒童接觸等安全措施；

是（） 否（）

12、暫存間是否有定期進行清潔消毒處理制度和記錄；

是（） 否（）

13、是否配備防滲漏、防遺撒易於裝卸和清潔的專用運送工具

是（） 否（）

14、用後的血液、體液標本，病原體培養基等高度危險廢物，處置前是否就地消毒；

是（） 否（）

15、是否將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾；

是（） 否（）

16、是否在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，

是（） 否（）

17、是否對醫療廢物種類或數量、交接方式、最終去向及經辦人簽名等項目進行登記；

是（） 否（）

18、是否與具備資質的醫療廢物集中處置單位簽訂合同，並保存危險廢物轉運聯單；

是（） 否（）

19、醫療廢水處置裝置運轉是否正常，有相應的規範記錄；

是（） 否（）

20、醫療廢水檢測是否合格。

是（） 否（）