城鄉居民合作醫療工作總結

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2010年，我縣城鄉居民合作醫療工作在縣委、縣政府的大力支持下，在各鄉鎮、部門的密切配合下，在上級主管部門的傾心指導下，通過精心組織，廣泛發動，完善政策，加強監管，確保了合作醫療各項工作的順利實施，建立了較爲完善的合作醫療管理模式、運行機制和服務體系，使我縣合作醫療事業穩步發展。現將工作彙報如下：

一、2010年合作醫療運行情況

2010年全縣參合羣衆666501人，參合率96.6%，籌資總額9936.7萬元。

截止到2010年12月底，全年總補償44653人次,其中，住院補償人次爲37244人，補償金額9089.81萬元，佔當年資金使用進度的92%。住院實際補償比爲46.98%，門診統籌補償費用610.6萬元，分娩補償人次3977人，補償金額117.54萬元，慢性病補償人次736人次，補償金額70.23萬元，獲得萬元以上補償1151人次，獲得8萬元封頂的有4人次。

縣外、縣級和鄉鎮的補償比分別爲40.58%、59.97%、65.61%。

二、2010年主要工作

1、加強合作醫療經辦人員隊伍建設。

長期以來，合作醫療經辦人員少、工作量大、辦公場所擁擠的現象得以改善。2010年1月，經全縣統一招考的合管中心工作人員進入崗位， 8月，縣編辦出臺文件，解決了鄉鎮合作醫療經辦人員的編制問題， 9月，縣合管中心搬遷至新的辦公場所。合作醫療工作人員隊伍壯大並穩定下來，爲合作醫療事業的運行和發展提供了結實基礎。

2、完善合作醫療工作制度和紀律。

2010年，縣合管中心建立了中心日常工作制度、效能建設制度、審覈工作制度、信息公開制度和財務管理制度，嚴格要求每一名工作人員正確行使手中的權利，堅持按政策辦事、以紀律約束。多次召開專題培訓會議，對各鄉鎮經辦人員和定點醫療機構工作人員進行政策、法規、業務培訓，提高相關人員的業務水平和服務能力。

3、構建定點醫療機構監管體制。

對定點醫療機構醫療服務行爲的有效監管是合作醫療制度持續發展的關鍵。2010年，在縣衛生局的領導下，通過採取行政、法律、經濟等手段，加強對定點醫療機構服務行爲的監管，將補償符合率、次均費用增長幅度、藥品費用佔醫療總費用的比例納入衛生行政對醫療機構的目標考覈內容，並在以下方面做出嘗試和努力，加強對醫療機構的監管。

（1）縣合管中心不定期對定點醫療機構進行現場督查，堅持“五查五覈實”制度。即：查病人，覈實是否假冒現象；查病情，覈實是否符合入院指徵；查病歷，覈實有無編造；查處方，覈實用藥是否規範；查清單，覈實是否符合收費標準。

   （2）實行回訪制度。縣合管中心、鄉鎮合管辦工作人員採取入戶、電話回訪等方式調查、瞭解合作醫療住院病人報銷情況，每月對定點醫療機構進行抽查，每月隨機抽取全縣25%的醫療機構住院報銷病人進行電話回訪。

（3）繼續實行對定點醫療機構協議管理制度。通過單病種限價、門診處方限額、控制住院人次、提高符合補償率、控制醫療費用增長幅度、藥品費用佔醫療總費用的比例、基金風險共擔等措施，不斷規範醫療行爲。

（4）強化審覈工作。利用泰陽合作醫療信息系統，遵循“合理檢查、合理用藥、合理治療”的診療規程，嚴格逐一審覈每一位住院病人的明細費用，全年共審覈4.5萬人次，剔除不合理的住院補償6餘萬元。

（5）進一步健全公示制度。一方面，通過合作醫療信息系統，縣合管中心工作人員、鄉鎮合管辦在此平臺上能查詢每個住院病人的就診補償信息。另一方面，各鄉鎮合管辦和定點醫療機構，必須公示病人的補償等情況，切實起到監督作用。

（6）是嚴肅處理違規違紀行爲。進一步建立和完善舉報投訴制度，實行舉報投訴和日常監督相結合的方式，切實加強監督管理。

4、拓展合作醫療信息系統功能。

在實現泰**息系統住院實時監審、參合查詢、出院補償等基本功能的同時，我們積極探索、大膽創新，爭取將合作醫療信息系統的功能發揮到最大，更好的爲羣衆服務。2010年，我們將所有鄉鎮合管辦上報的材料，詳細錄入系統，方便羣衆查詢報銷費用信息。爲了簡化困難羣衆申請民政救助程序，我們積極同民政、財政等部門協商，將民政救助系統接入到泰陽合作醫療信息系統，羣衆在出院時，符合民政救助條件的，可直接在就診醫院拿到民政救助款，有效改變了以往困難羣衆“報銷難、救助難、補助難”的問題。

5、鞏固合作醫療建設成果。

我縣合作醫療從試點之初至今，取得了豐碩的成果，2009年合併城鎮居民基本醫療保險，運行良好，在全省率先使用信息系統，參合人員統一使用“IC”卡就診，實現了科學化、信息化的管理模式。2010年五月，我縣榮獲**省“新型農村合作醫療先進縣”稱號，縣合管中心也獲得“**市五一勞動獎章”。但全體合作醫療人從未停止奮鬥的腳步，2011年，全縣參合687730人，參合率達到98.8%，比2010年提高了2.2個百分點。

三、工作中遇到的困難和問題

1、鄉鎮經辦人員隊伍不穩定。

大多數鄉鎮經辦人員都身兼數職，不能專一於合作醫療工作，全身心爲羣衆服務，且人員變動頻繁，降低了合作醫療政策的全面貫徹落實。

2、合作醫療籌資難度大、成本大。

每年度合作醫療籌資期間需要大量的人力、物力及財力，且必須依靠行政命令，籌資長效機制尚未建立健全。

3、定點醫療機構監管困難。

雖然我們建立了多種監管措施，但定點醫療機構的監管依然存在諸多問題，如何有效控制醫療費用增長、降低不合理用藥、減少體檢性檢查項目是我們一直在探索解決的問題。

四、下一步工作計劃

1、切實做好合作醫療宣傳工作

2011年，我們將繼續協調新聞媒體做好合作醫療的宣傳報道，制定新一輪宣傳計劃，指導各鄉鎮開展宣傳發動工作，抓好日常宣傳與典型宣傳相結合，確保合作醫療政策人人知曉，進一步鞏固和提高農民的參合率，保證合作醫療穩健發展。

2．進一步完善合作醫療補償方案

堅持以保大病爲主、兼顧受益面的原則，進一步完善補償方案，合理確定大病統籌補償比例，外傷補償辦法，最大限度地提高參合農民受益水平，建立健全大病統籌、門診統籌、住院分娩、特殊病種大額門診等各項補償制度。

3、完善監督管理體制

繼續加大對定點醫療機構的監督管理，強化鄉鎮合管辦對本級醫療機構的監管力度。申請上級衛生行政部門、合作醫療管理部門對省市級醫院次均費用過高、目錄外藥品佔藥品費用比例過大的情況進行監管、評估。

                           二〇一一年一月四日