市医疗保障局2016年以来扶贫专项工作落实情况汇报

XX市扶贫办：

2016年精准扶贫工作开展以来，我市医疗保障专项扶贫工作扎实推进，特别是2019年3月市医疗保障局成立以来，在市委、市政府的坚强领导下围绕中心、服务大局，把落实医疗保障扶贫政策作为一项重要的政治工作来抓，主动作为积极推进，在全面落实“三保险、三救助”、“136”和门诊特殊慢性病保障政策、完善农村贫困人口“先诊疗、后付费”、“一站式服务”、“一单制”即时结算等便民服务措施方面取得了明显成效，为助力我市脱贫攻坚发挥了应有的作用，现把落实情况汇报如下：

一、基本情况

XX市居住人口共计xxx万，2017至2019年三年来，市财政共为我市xxx万人次建档立卡贫困人口资助基本医疗保险和补充医疗保险个人缴费部分合计xxx万元。共征收医保基金总额为xxx5万元，医保基金共为xxx人次建档立卡贫困人口报销医疗费用 万元（其中基本医疗保险支付 万元，大病医疗保险支付 万元，补充医疗保险支付 万元，“136”政策兜底补偿 万元，医院负担 万元，医疗救助 万元，民政兜底 万元，特殊困难资助 万元）。

二、 政策执行情况

1、“一站式”报销服务

为了方便农民群众医疗报销，结合新农合医疗费用补偿特点，通过信息系统对接、合署办公等方式向参合农民提供“一站式” 报销服务。于2017年9月1日成立“XX市建档立卡贫困户一站式服务窗口”。服务窗口由卫计局、人社局、民政局、人寿保险公司组成。地点设在市医院和市域内定点医疗机构。市医院一站式服务窗口由民政局、市医院、新农合、人寿保险公司各派人共同工作，各定点医疗机构由各定点医疗机构代办。

2、全面实行XX市三保险、三救助政策

落实三保险即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险；落实三救助即参保缴费救助，医疗救助，辅助器具免费适配救助。

3、建档立卡贫困户“1、3、6”政策

2017年7月1日起执行在市域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为1000元、3000元、6000元。

4、门诊大额慢性病政策

从2017年7月1日起，对患有35种门诊大额慢性病的建档立卡贫困户门诊大额慢性病目录内的费用按病种100%报销。

二、缴费救助情况

1、2017年为建档立卡精准贫困户 人除低、五保等民政救助外的 人参保缴费个人缴费部分由市政府予以每人补贴 0万元。

2、2018年建档立卡精准贫困户应参保 人，实参保 人；参保缴费由个人缴费部分每人 元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

3、2019年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人220元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

4、2020年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人250元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

三、建档立卡贫困户报销情况

1、2017年全年建档立卡贫困户累计住院报销4570人次，补偿1240.38万元。建档立卡精准贫困户的孕产妇免费住院分娩312人次，补偿53.91万元。特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销共计375人次，补偿金额57.6827万元。

2、2018年全年建档立卡贫困户累计住院补偿10026人次，发生总费用5676.5152万元，基本医保支付3645.4147万元，大病保险支付417.6087万元，补充医疗保险支付88.8441万元，兜底补偿505.5315万元，医院负担4.3537万元，医疗救助246.8924万元，政府兜底276.3412万元，特殊困难救助3.0629万元。基本医疗保险报销实际补偿比为91.42%。建档立卡贫困户慢性病人次1949人，特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销，基本医保支付122.0110万元，。

3、2019年我市建档立卡贫困人口住院累计补偿13116人次，总费用8148.2217万元（其中基本医疗保险报销4967.2540万元，大病保险报销841.5040万元，补充保险报销144.6518万元，“136”兜底报销988.1216万元，医疗机构负担5.9615万元，医疗救助568.5695万元），建档立卡贫困人口住院综合保障水平达92.9%。

4、2020年1到3月份建档立卡贫困人口累计住院1406人，总费用931.0166万元，基本基本医疗保险报销548.0566万元，大病保险报销116.4179万元，补充保险报销22.5884万元，“136”兜底报销76.4778万元，医疗机构负担2.4228万元，医疗救助77.6290万元，建档立卡贫困人口住院综合保障水平达90.1%。

四、工作中存在的问题

1、虽然做了大量的宣传工作，但仍有部分贫困户反映对扶贫政策不了解，尤其对慢性病政策了解不够深入，还需持续加大宣传力度。

2、由于广大群众没有树立正确的就医观念，建档立卡贫困户住院率偏高，造成医保基金“压力”太大，存在透支风险。

五、下一步工作安排

1、大力开展医保政策的宣传，采取多种形式让广大老百姓知晓医保政策。印制了大量的宣传资料和政策手册，通过进社区、进医院、进农村广泛开展医保政策宣传，提高广大群众对医保政策的知晓程度。

2、继续优化医疗保障公共服务，整合医保经办资源，大力推进基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”服务、“一单制”即时结算，为贫困人口提供更加方便快捷的医保报销服务。

3、继续开展好门诊特殊慢性病的申报、审核、鉴定管理工作。

4、加强作风建设，进一步建立健全各项报销审批制度，简化转院、就医、报销流程，为广大群众提供更加便捷、更加高效的服务。

六、持续巩固脱贫成效

1、继续抓好国家、省、市、市医疗保障各项惠民政策的落实。

2、继续推进“三保险、三救助”扶贫政策的全面落实。

3、积极探索医疗保险“促预防、保健康”工作理念，提高广大人民群众健康意识。

4、继续提高对建档立卡贫困人口医疗保障帮扶力度和政策宣传服务能力。