病人離院請假條怎麼寫
住院病人離院請假條
xx醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):
電話:
同意醫生:
時間:xx年xx月xx日xx時
住院患者離院請假條
患者 因 現在 醫院住院治療, 因 (説明具體請假原因)需請假外出,保證 年 月 日 時準時返院,並同意:
1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;
2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;
3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸,或發生2.3條的行為,科室有權開除出院;
5外出期間影響疾病診療,責任自負;
6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;
7凡病情危重者一律不得請假,
患者聲明:本人理解,本人的外出行為和醫務人員的意見相駁,明白外出的風險及其他不可預知的風險,但本人仍堅持外出,本人自願承擔外出的一切風險和後果,如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。
同意上述約定,請簽字:
有效聯繫電話; 請假時間 年 月 日
准假醫師簽字: 患者或家屬簽字:
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