工傷認定申請書【新版多篇】
工傷認定申請書 篇一
申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。
被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx
法定代表人:xxx任xx職務
聯繫電話:xxxxxx
請求事項:
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後,在xx市xx醫院住院治療,現已治療x個月,花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx市勞動保險部門
申請人(簽字):xx
工傷認定申請書 篇二
申請人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,漢,籍貫江蘇,住:xxxx 工作單位:xx市xx國小
請求事項:
請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷,並報銷相關費用。
事實及理由:
申請人是xx國小教師,1983年8月進入學校就職,擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後,在xx鄉衞生院治療,現已治療近2個月,花費醫藥費1300多元。
此致
申請人(簽字):
二xxx年x月xx日
工傷認定申請書 篇三
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 篇四
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫xx,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工,聯繫電話xxxxx。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx任xx職務 聯繫電話:xxxxxx
請求事項:
請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,於xxxx年xx月被進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):xx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書 篇五
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑑定的依據是:1、_______,2、_____,3、_______。
在此,被告xxx請求法院委託xxxxxxxxxxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書 篇六
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108xxxxxxxxxx8;嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxxxxxxx34。
被申請人:xxxx。被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:xxxxx。
請求事項:xxx
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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