索賠申請書【多篇】
索賠申請書 篇一
北京____貨運有限責任公司:
20__年__月____日,我公司委託貴公司將回流焊設備一台,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉__(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於20__年__月__日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由於貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客户逾期交貨,信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00
温室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫樑:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司於7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委託修理廠修理,並通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝
商祺!
北京________有限責任公司
200__年__月__日
保險索賠申請書 篇二
中國xx公司:
我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民,是××中學九年級學生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病,經多方醫治無效,於××××年×月××日死亡。
今委託被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理
申請人:×××
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇三
____交警隊:
申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯繫電話:住址或單位
請求事項
一、請求______賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計__________元。
事實與理由
申請人與______於________年____月____日____時____分,在________________路段發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
____交警隊
申請人:
年 月 日
索賠申請書 篇四
核心內容:本文書是工程費用索賠申請書。主要包括違反的合同條款、違反原因、賠償金額、事實理由等。下面法律快車小編為您介紹工程費用索賠申請書格式。
工程名稱:_____________
致: (監理單位)____________
根據施工合同條款___條的規定,由於________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批准。
索賠的詳細理由及經過:____________
索賠金額的計算:____________
附:證明材料
承包單位(章)__________
項目經理_____________
日 期_____________
索賠申請書 篇五
事故時間: 年 月 日 時 分 登記時間: 年 月 日 事故地點:
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯繫電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫內容均為事實,此案無人傷,無爭議,如有不實,願負法律責任。
甲方簽名: ;乙方簽名: ;丙方簽名: 。
索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它:
乙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它:
丙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;
□其它:
注:1、協議書中,甲欄為全責方信息,乙、丙欄為無責方信息;如為同等責任時當事人各持一份。
(當事人是指事故車輛駕駛人。);
2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。
前台受理蓋章: 前台複核蓋章: 快處中心蓋章:
索賠申請書 篇六
一般來説,公司等的醫療保險理賠申請,應該有專門的表格文件,找他們索取後填寫即可。如果回覆説沒有需要自己寫,可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標題;
2、正文:當事人概況、病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
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