醫院質控檢查結果

醫院質控檢查結果

一、病歷質控管理

（一）亮點：

1.三級質控病歷；

2.強化督查病歷。

（二）存在問題：

1.住院手術病歷無術前討論；

2.部分歸檔病歷病案首頁省五項缺項，手術登記、傷口癒合等級出現漏填；

3.部分出院病歷未進行尿常規檢驗；

4.部分病歷醫師簽字潦草，無法辨識；

5.部分病歷授權書欠規範，存在未填項；

6.部分病歷中手術知情同意書無替代治療方案；

7.部分病歷特殊檢查結果異常，病程記錄無進一步分析及補充診斷；

8.部分病歷現病史書寫過於簡單。

（三）建議：

1.國衞醫發（2018）8號文件要求有“除急診手術外，所有住院患者必須實施術前討論”，建議完善相關術前討論；

2.建議加強對出院病歷首頁規範化書寫的培訓及監控；

3.建議手術安全檢查表及手術知情同意書籤字時間具體到分鐘，從而體現醫師簽名在患者簽名之前；

4.建議手術知情同意書中應設立有替代治療方案書寫項；

5.建議病程記錄中應對檢驗檢查異常結果進行相關記錄並分析、補充診斷；

6.建議加強醫師簽字規範性監控。

二、護理質控管理

（一）亮點：

1.醫院重視;

2.環境整潔;

3.制度齊全。

（二）存在問題：

1.等級護理與病人實際不符，功能鍛鍊不到位；

2.急診疼痛評估工具不全；

3.鎮痛泵病人評估頻率不正確；

4.出海急救盒內無清單，無標識及登記；

5.病人個人衞生清潔不到位，舌苔厚，有黴斑；

6.護士不清楚除顫儀是雙向還是單向；

7.儀器“故障”，標記“暫停使用”不規範，應該“故障”或“改修”。

（三）建議：

1.建立危重病人轉運箱；

2.加強急診急救培訓及演練，提高應急能力。

三、院感質控管理

（一）亮點：

1.醫院重視；

2.環境整潔；

3.制度齊全。

（二）存在問題：

1.等級護理與病人實際不符，功能鍛鍊不到位；

2.急診疼痛評估工具不全；

3.鎮痛泵病人評估頻率不正確；

4.出海急救盒內無清單，無標識及登記；

5.病人個人衞生清潔不到位，舌苔厚，有黴斑；

6.護士不清楚除顫儀是雙向還是單向；

7.儀器“故障”，標記“暫停使用”不規範，應該“故障”或“改修”。

（三）建議：

1.建立危重病人轉運箱；

2.加強急診急救培訓及演練，提高應急能力。

四、藥事質控管理

（一）存在問題：

1.門診處方主要問題：適應症不適宜，用法用量不適宜，抗菌藥物處方無感染適應症開具抗菌藥物;

2.抽查住院病歷主要問題是輔助藥物超適應症用藥;

3.在使用抗菌藥物的病程中缺少詳細的抗菌藥物使用記錄，如更換抗菌藥物、調整劑量等原因。

（二）建議：

1.加強搞菌藥物使用管理，尤其是要加強對醫生規範使用抗生素知識的培訓;

2.輔助用藥的使用要作為該院重點監控。

五、臨牀檢驗質控管理

（一）存在問題：

1.標本前處理不能監測跟蹤；

2.統計功能不能滿足質量指標的要求；

3.輸血科無檢驗專職人員，無HIS病歷查詢系統。

（二）建議：

1.檢驗科信息系統升級，滿足15項質量統計指標功能，能對標本運送的每個流轉環節實時監控；

2.輸血科接入HIS病歷查詢系統，實時監控輸血效果評價，提高輸血病歷質量。

六、放射質控管理

（一）存在問題：

1.存在有非主治醫師以上人員發報告情況；

2.機器維修記錄與維修工單要對應；

3.急診報告有超過30分鐘；

4.相應機房門口及登記窗口應張貼“輻射危害告知”。

七、麻醉質控管理

（一）亮點：

1.麻醉科規章制度完善，流程合理；

2.學習培訓有計劃、落實有記錄；

3.規範開展麻醉與疼痛門診。

（二）存在問題：

1.藥劑科工作人員沒有參與到麻醉科藥品管理；

2.麻醉不良事件或併發症發生時，沒有及時向科主任或上級醫師請示彙報。

（三）建議：

1.按照質控要求，藥劑科工作人員參與到麻醉科藥品管理中；

2.按照質控要求，麻醉不良事件或併發症發生時，下級醫師及時向科主任或上級醫師請示彙報，使病情得到有效處理。

八、設備質量管理檢查反饋

（一）亮點：

1.制度很完善,有2個委員會和開會記錄，有設備科專職人員；

2.採購流程規範，檔案及合同管理規範完整，資料齊全；

3.計量、PM維護、特種高壓設備、高風險設備廠家檢測與校正、使用人員培訓和使用前檢查、在設備績效分析、專業人員培訓、不良事件的分析等都做得規範、都有記錄。

（二）存在問題：

1.設備安裝培訓後，對參加培訓的人員考核記錄都要進一步加強；

2.計量項目中的非強檢項目，如血球分析儀，作為設備質控管理的要求，還是需要做計量。

（三）建議：

1.新設備的培訓考核需要加強完善；

2.作為設備質控的要求，非強檢項目根據情況也需要做計量。

九、口腔質控管理

（一）亮點：

1.消毒濕紙巾的廣泛應用。

（二）存在問題：

1.急救沒有護理人員；

2.種植手術室佈局欠合理、種植體、種植材料保管登記欠規範；

3.沒有崗位證，沒有護理人員院感管理不符合相關的要求。

（三）建議：

1.重視口腔科護理人員的配備；

2.重視口腔院感與護理的培訓學習；

3.重視口腔器械消毒滅菌技術操作規範。

十、急診與重症醫學質控管理

（一）亮點：

1.應急演練次數多，規模大，策劃周詳，過程逼真；

2.心肺復甦操作熟練規範。

（二）存在問題：

1.應急演練後存在問題無持續改進措施及落實；

2.電子病歷現病史未寫誘因及入院前診治情況；

3.體外除顫未選擇paddle模式確認室顫，除顫結束未妥善安置好病人。

（三）建議：

1.做好應急演練的總結，制定好改進措施及落實；

2.體外除顫還可以做得更熟練完整。

十一、透析質控管理

（一）亮點：

1.血液透析：

（1）佈局合理，環境整潔；

（2）透析管理信息化程度高。

2.腹膜透析：

（1）透析數據上報優秀；

（2）質量控制規範。

（二）存在問題：

1.血液透析：

（1）陽性區域缺1台操作車，操作車標識不明顯；

（2）護士配比不足；

（3）部分透析液細菌培養時間錯誤，第一季度內毒素有超標現象，一台機器細菌達到處理閾值未及時干預。

2.腹膜透析：

（1）結構佈局區域標示不足，腹透治療室佈局不合理；

（2）操作治療區恆温箱缺失；

（3）缺乏獨立腹透門診。

（三）建議：

1.血液透析：

（1）配備陽性區域操作車專區專用，做好標識；

（2）增加護士，減少醫療隱患；

（3）加強透析用水的檢測和干預。

2.腹膜透析：

（1）增加結構佈局區域標示，腹透治療室建議搬至病區；

（2）操作治療區配備恆温箱；

（3）開設獨立腹透門診。

十二、產科質控管理

（一）亮點：

1.理論考試較好；

2.各項規章制度、規範做的較好；

有預案。

（一）存在問題：

1.產時記錄記錄不夠完善；

2.病程記錄存在拷貝現象；

3.人工破膜無操作病程記錄。

（二）建議：

可進一步完善，做好登記工作；

2.可進一步開展臨牀路徑；

3.組織科內人員學習病歷書寫規範，人工破膜後需寫操作記錄。