衞生院歸檔病例自查報告
2019年上半年在醫院領導及職能部門指導、檢查督促下,不斷進行醫療質量檢查,(病歷質量、死亡討論、疑難病例討論、術前討論、術前評估、各種核心制度執行情況、護理質量),通過上級檢查督導及自查自評,主要存在問題:
1、病歷質量存在書寫不及時,書寫內容不全面,病案首頁填寫不完整,首頁與病歷內容不一致,現病史書寫未圍繞主訴展開,專科檢查書寫過於簡單,病程記錄無醫囑中説明及病情分析,病情記錄對檢驗、檢查結果陽性指徵記錄不詳細。
2、檢驗檢查報告粘貼不規範。
3、術前討論不完善。
4、無菌操作不規範。
5、不良事件上報不完善。
6、護理質量書寫部分不規範,有待進一步提高。
7、核心制度掌握不全面。
對以上存在的問題,在檢查過程中進行分析整改,在今後工作中要加大檢查整改力度,嚴格按照病歷書寫規範完善醫療文書書寫,不斷規範診療行為。
2019年09月03日
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