門診病歷範本 門診病歷精品範本
門診病歷模板
急性上呼吸道感染
主訴喉嚨流涕痛3天
目前病史為感冒患者3天前因流鼻涕、喉嚨痛、無咳嗽、痰、無發熱,曾服過感冒藥症狀加重,前來就診。
體檢:咽充血,扁桃體II度腫大,雙肺,呼吸平穩,兩側呼吸活動均勻,左右無聲,呼吸無聲。心率:每分鐘85次,心律失常,無心音分裂,無附加心音,所有瓣膜無雜音及心包摩擦音。腹部平坦,無壓痛。
2上義1
主訴鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天
三天前,現病史患者出現鼻塞、流鼻涕、咳嗽、無痰、呼吸困難、無噁心嘔吐。體格檢查雙肺,呼吸清晰,無雜音。心率:85次/分,心律失常,無雜音。
3上義2
他連續三天抱怨他嗓子疼。
三天前,病人出現吞嚥痛、頭痛、全身無力、張口無困難、無寒戰、抽搐和呼吸困難。既往史:無高血壓、糖尿病史,無風濕性心臟病、腎炎史,無藥物過敏史。
身體檢查的一般情況是37。心率80次/分,節律正常,雙肺呼吸音清晰。咽:咽隱窩內沒有新的生物。口咽黏膜明顯充血,雙側舌齶弓充血腫脹,雙側扁桃體11度腫大,隱窩內見點狀膿性分泌物,咽後壁淋巴濾泡充血腫脹。喉:會厭炎正常,雙聲帶無充血腫脹,運動良好。
4上層意義3
主訴2天喉痛流涕
兩天前,沒有明顯誘因導致流鼻涕、喉嚨痛,也沒有治療。後來,症狀逐漸惡化。現在我們來看你。查體心率:每分鐘85次,心律失常,無心音分裂,無額外心音,無雜音,肺、肺、呼吸音清晰。
5上層意義4
主訴2天喉痛流涕
目前病史為2天前感冒後,出現喉痛流涕,無噁心嘔吐,無頭痛,無發熱,伴有輕度咳嗽,自行用藥(具體藥物不詳)無效來診。
心率:每分鐘95次,心律失常,無雜音,肺、肺、呼吸音清晰,咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生兒)
發燒一小時
家長反映1小時前開始出現發熱、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀,無明顯誘因。
體檢温度:38.0℃,呼吸:每分鐘21次,清爽,精神反應,無發紺凹徵,前囟閉合,無凹眼窩,皮膚有彈性,手足口無皰疹。咽部充血,扁桃體I度增大,雙肺呼吸音清晰,心率95次/分,節律清晰,無病理性雜音,腹部柔軟,肝脾少於肋骨,腸鳴正常,腹股溝切除少於腫塊,神經系統檢查陰性(-)。
8、急性支氣管肺炎(兒童)
發燒2天
2天前發生感冒、流鼻涕、發熱等症狀。自測體温38.9 C.布洛芬等藥物對本病無效。
查體心率:每分鐘105次,心律失常,無裂心音,無額外心音,無雜音,呼吸運動,雙側對稱,平穩,呼吸活動,雙側平等,雙肺均可聽到及幹音。腹部,平的。
9急性支氣管炎
咳嗽10天以上
10天前無明顯咳嗽、痰、發燒、喉嚨痛、流鼻涕、噁心嘔吐、頭暈頭痛等原因。自我治療無效(具體藥物未知)。
體檢心率:每分鐘70次,心律失常,無雜音。左肺呼吸音粗糙。
10急性支氣管炎
兩天前無咳嗽、痰、發燒、噁心、嘔吐。吃了衚衕之類的藥,來這裏診斷是無效的。
體檢心率:每分鐘110次,心律失常,無雜音。在左下肺可以聽到少量的乾性rales。
11急性支氣管炎
主訴發燒、咳嗽、胸痛5天
發燒、咳嗽和胸痛5天前沒有出現。體温為38.2度。無大汗淋漓或夜間大汗淋漓發生
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