知情同意书【精品多篇】
知情同意书 篇一
动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影,它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔,在X线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔,输卵管和盆腔情况,对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用,您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。
1.造影时间:排除妊娠的非月经期即可。
2.造影前排空大小便,术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。
3.术中有不同程度的下腹胀痛,轻重因人而异,有些人会出现呕吐、下腹痛,故需家属陪同。
4.个别患者出现过敏反应和人工流产综合征,需特殊处置。
5.术后禁房事、禁盆浴2周。
6.术后阴道出血少于经量、短于7天,伴轻微下腹痛,无需处理。
7.如出血量大于经量,持续腹痛,可口服凯服兰和阿托品各2片,每天2次;无效者来院检查。
8.本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用,术后可能达到妊娠的目的,妊娠与自然妊娠一样可能发生流产,早产,妊娠并发症,宫外孕,新生儿畸形或遗传疾患等,但发生宫外孕机率较高,请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。
您如对上述情况已经知晓,并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。
患者(签字):_________ 医生(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
知情同意书 篇二
姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。
药物流产也称抗早孕,是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物,这是效果肯定的药物,痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻,完全流产率达90%~95%。
在实施过程中可能会出现下列并发症,其发生率虽然很低,但也时有发生,且与个体因素有关。
1、过敏性反应,有的甚至会发生过敏性休克;
2、胃肠道反应,如恶性、呕吐等;
3、腹痛;
4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术;
5、阴道出血时间长,一般持续10天至2周,最长可达1~2个月;或实然阴道大量出血;需急诊刮宫,甚至需要输血抢救;
6、感染。
xxx已将以上可能出现的并发症告知患者及家属,如同意行药物流产请签字。
患者签字:________
或家属签字:_________
知情同意书 篇三
档案号:病历号:
主人姓名:
地址:
电话:
宠物爱称:
年龄:
性别:
体重:
种类:口犬口猫口其他
品种:
特征:
就诊原因:
临床诊断结果:
实施安乐方式:
声明:
由于您的爱宠,目前已处于生命垂危状态;或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态;或者由于其他某些特殊原因,应主人要求为早日减少爱宠的痛苦,对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后,我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。
主人认可:
1、我已详细阅读本同意书;
2、我同意对我的爱宠施行安乐术。
3、动物遗体处置意见:
○自行处理;
○交医院处理。(详见动物遗体处置办法及收费标准)
宠物主人签字:医生签字:
日期:日期:
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