调解申请书(精品多篇)
调解申请书 篇一
xx县公安局xx派出所:
本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,________年____月____日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人:
日期:
调解申请书 篇二
公安局交警大队:
申请人:____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分,在发生,贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项:
申请人:____
____年___月__日
调解申请书 篇三
_____交警队:
(当事人姓名)____,性别___,年龄_____,身份证号______,联系电话_____,住址或单位_____于____年___月___日___时___分,在____发生,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项:
申请人:____
____年___月__日
调解申请书 篇四
甲方:医院
地址:联系电话:
乙方:性别:年龄:身份证号码:
住址:联系电话:
与患者关系:邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的'所有费用。
二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的xx人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
申请人:
日期:
调解申请书 篇五
申请人:姓名:xxx,性别:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,联系方式:xxx,单位或住址
被申请人:单位名称法定代表人职务:xxx,联系方式:xxx,委托代理人职务联系方式:xxx,单位地址纠纷
简要情况:
当事人申请事项:
行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人:
xx年xx月xx日
调解申请书 篇六
xxxx交警队:
(当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxx,联系电话x,住址或单位xxxxxxx于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项
1___________
2___________
3___________
申请人:
日期:
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