院长指导工作发现问题总结
根据医院安排及与市人民医院专家组对接的具体情况,4月18日下午请市二甲评审专家组成员、院感专家院长来我院指导检查二甲工作,进行了历时2小时的现场检查指导,检查了血透科、内镜室、口腔科、神经泌尿外科、重症医学科、感染科、卒中胸痛中心等7个科室。具体反馈如下:
共性问题:
1、科室管理比较混乱。
2、涉及生命支持类设备的管理不到位,需日常维护,定期校验。
3、危险品管理不好,需双人双锁,出入库登记。
4、手卫生设施不到位,肥皂需干燥放置。
5、备用药品太多,消毒器材管理不好。
6、近期颁布的法律法规不熟悉,血透纯化水指标不到位。口腔科消毒、灭菌、布局不合理,内镜室布局不合理。
7、消防常闭门不能自动回弹。
8、临床质控活动做的不好:需体现持续改进。基本指标不知晓,从侧面反应出相关法律法规培训不到位。一般访谈内容根据自己的专业和国家的法律法规提问。
9、污水处理关系社会安全,必须监测达标。
10、标识清楚、醒目,但颜色不一致,标识反映一个医院的文化建设,需要统一。
具体各科室问题如下:
透析科:
1、物品存放混乱。更衣室不能有床,库房内物品堆放混乱,要尽量想办法解决问题,而不是找理由反映问题。
2、心电监护仪、除颤仪均不能使用,对于生命支持类设备,需要处于良好备用状态,要有日常维护、定期校验,并记录,属核心条款,必须做好。
3、危险品管理不到位,应有专门科室负责,全院统一,双人双锁,有出入库登记。
4、药品管理:(1)备用药品太多,备用药品需要有登记、使用记录,与医嘱相对应。(2)高危药品管理不到位。(3)不能用黄色医疗垃圾袋装药品。
5、询问了血透病人报销情况,查看病历病毒检查检验情况,病人的阳性结果等。询问肝素的配置情况,回答较好,现用现配。建议用药、检验、书写要一致。
6、访谈血液透析并发症的处理措施、流程,要求熟练掌握。
7、科室质控方面差距较大:访谈科室人员资质,质控活动情况,职能部门监管情况。透析科质控数据统计,上报情况,查看相关登记本,要求体现持续改进。
8、询问工程师:工程师是兼职,对于自己的岗位职责、负责事宜不熟悉,设备相关的法律法规不熟悉。建议:设备管理法律法规、仪器的使用、校对和管理要熟练知晓。
9、对于回答问题:要求问什么答什么,不回答无关的问题,把专家往别的方面引。
10、消防常闭门回弹不好。
内镜室:
1. 常用的无菌材料、危险品管理不好。
2. 无纯化水设备,纯化水监测不达标。
3. 询问了酶液的配置方法、比例,每月的做胃镜病人数及酶液用量。
4. 消毒后内镜的细菌培养不规范,细菌室无过滤装置,滤膜培养未做。
口腔科:
1、冲洗用水不符合要求,容器属于家用型,太小,纯化水设施达不到要求。
2、消毒器械标识不清楚:外包装应写清楚物品名称、消毒日期、灭菌日期、失效日期、包装人员、锅次;个别器械老化,有锈迹。
3、禁止使用储槽和消毒盒,换成小包装或使用一次性口腔盘。
4、洗手肥皂储存方式不对,要干燥保存。
神经泌尿外科:
1、科室基本情况访谈不满意:包括医生结构,收治主要病种,手术比例,其中一、二、三级手术分别的占比,医疗分组情况。访谈医师职称,开展的手术级别,手术权限、授权、再授权。指出我院手术授权管理不合理。
2、访谈外科抗菌药物使用情况不理想:抗菌药物医院给科室定的标准及实际情况,特殊使用级抗生素使用情况,特殊使用级抗菌药物相关制度,标本送检率,阳性率情况,培养常见细菌。如怀疑铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染,应用那些药物等。指出特殊使用级抗生素需要专档管理,上报医院,定期统计,并上报卫生行政部门。
3、访谈科室质控情况回答不理想:非计划再次手术,平均住院日,住院超30天病人管理,质控活动怎么开展。建议合理制定平均住院日,临床质控活动不能流于形式,质控活动一周讨论一次就能达到要求,要体现持续改进。
重症医学科(整体回答较好):
1、科室基本情况访谈:病人数量、基本病情,病人24/48小时重返率。目前我院把关较严,重返率低。
2、访谈特殊使用级药品如何使用,标本送检率情况,培养最常见的细菌及如何选用抗生素。隔离室设置情况,如果考虑定值鲍曼不动杆菌,是否需要隔离?等等。
3、访谈呼吸机相关性肺炎发病率。要求监测规范,我院目前发生率不高。专家指出发生率太低有可能是诊断标准把握不合适。
4、查看医疗废物登记本,登记、交接符合规范。
肝病感染科:(时间较短)
查看感染科分区,消防通道。询问感染科门诊位置。未指出具体问题。
急诊科:
1、指出应有内、外科值班大夫,限于只有一个诊室,需设2个诊桌,目前是一个。
2、访谈急诊科胸痛和卒中中心,处置流程不合理。
3、询问胸痛病人就诊流程,留观时间、转心内科病人、转归等统计指标。回答比较模糊,指出要定期统计,用数据说话。
4、询问脑卒中流程,各部门配合情况,值班人员到位情况,时限,院前转运与溶栓小组的配合沟通情况。指出普通门诊、急诊均应有卒中值班人员。每季度总结各科室配合、值班是否到位,转运单,值班表、登记本与电脑上报情况一致。
5.医院标识不统一。
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