外出务工人员健康申报证明
外出务工人员健康申报证明
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为了你和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。 | ||
申报人员填写以下内容: | ||
姓名: | 性别: | 出生日期: |
身份证号码: | ||
手机号码: | ||
过去14天内居住地址: (如有几处,如实填写) | ||
常住地址: 区) | ||
□ 出行到省内 n 出行到省外 | ||
目的地:
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出行日期: | ||
(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 n否 | ||
(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:□是 n否 | ||
(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 n否 | ||
(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是 n否 | ||
(5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:□是 n否 | ||
(6)1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:□是 n否 | ||
(7)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会:n是 □否 | ||
以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。 | ||
*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。 |
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