先诊疗后付费协议书
“先诊疗,后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方(患者):
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务,方便甲方住院治疗,经甲乙双方同意鉴定本协议。
一.甲方住院治疗时,乙方不再向甲方收取住院押金。
二.甲方住院期间,乙方每天须向甲方提供日费用清单,以备甲方查询,如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属,并签订告知书。
三.乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其,住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额,以备甲方筹措住院费用。
四.甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用,
五.由收费处负责审核医保卡是否足额缴费,是否符合“先诊疗,后付费”条件。自费外伤病人除外。
六.病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的,今后不再享受“先诊疗,后付费”相关政策,同时医院也可根据合同约定,向人民法院起诉,以维护自身合法权益。
七.本协议一式两份,甲乙各持一份。自签订之日起生效。
甲方签字(章或手印):年月日
乙方代理人签字(首诊医生):年月日
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