护理不良事件案例讨论
【案例介绍】
一、案例名称:未认真核对患者身份致错误输注液体(身份识别错误事件案例分析与预防)
二、事件经过:
患者罗玉英,年龄17岁,因“咳嗽、腹痛1+月”,诊断为“肺部感染”入院,遵医嘱给予二级护理,入院第四天,患者仍有咳嗽,呈阵发性串咳,CT提示感染严重,给予诊断性抗结核治疗和继续抗感染等双抗治疗,遵医嘱给予呼吸道隔离,因为没有单独房间执行隔离,需要进行床位调节,把原35床罗玉梅转入其他病房50床后,将罗玉英转入35床进行单独隔离。罗玉梅的Q8h输液标签未更改床号,晚上23:30左右,夜间护理人员输液前未认真核对患者身份,将转床至50床(原35床)的罗玉梅的Q8h液体输给了现35床罗玉英,病人家属发现液体输错并随后拍照,液体总量80毫升已输入约30毫升,护理人员立即给患者停止输液,通知当班医生和科室护士长、科室主任,护士长和副主任到达病房解释并诚恳道歉,告知家属有疑问可以封存液体,但家属不同意封存液体,立即电话上报护理部和医务部。
【讨论话题】
一、 事件分类
可预防性临床护理不良事件
二、 事件分析
(一)护士篇(护士作答)
(1)请分析本案例发生的原因是什么?
答:1.医院对护士欠缺护理不良事件警示教育;
2. 制度执行力欠缺:查对、身份识别、给药制度不完善,并在临床中落实不到位;
3. 未及时更换输液标签上的床号,并未对夜间护理人员对接清楚。
4.
(2)发生此类事件作为当事人怎样规范处置?
答:1.预防:严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范;
2.发生不良事件:一是立即终止违规护理行为,初步判断患者伤害情况,立即汇报医生。二是立即测量生命体征、意识妥善保存造成伤害的药品,协助医生检查患者,根据医观察处理,平估患者伤害结果。
3.报告:立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。
(3)作为一名临床护理工作者,该如何预防引发不良事件的发生?
答:1.在工作中严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量,主要核对药物名称、剂量、质量及有效期。
2.加强自我学习,特别是业务知识学习,让自己能更好地完成工作。并学习相关护理法规,加强职业道德培养,学习医疗事故处理条例,了解患者的权利,自己的权利,有据可依,有法可循。
3.加强护理工作的自查,在工作中一旦发生差错或事故,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,共同讨论以引起重视,以防类似差错事故的发生。
4.提高承受各种压力的能力,平和心境。护士面对的是患者,对一些来自患者的不快和不满,应积极对待。
三、预防措施(所有人员)
重点加强哪些环节的监控?
(1)怎样杜绝换床不到位,做好换床的规范流程?
答:1.医院重视换床规范流程管理方面:针对护理管理层,医院组织外出学习,继续强化换床规范流程管理,加强警示教育,提高科室管理层执行力。
2.加强对护士管理:一是组织学习并考核换床规范流程、查对制度、用药错误应急预案;二是严格根据查对制度,正确核对病人用药、病人姓名;三是定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止错误发生。
3.医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育。
(2)如发生类似事件怎样做好液体的封存管理及流程?
答:在病区上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的情况下,进行封存。
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