醫院質控檢查結果
醫院質控檢查結果
一、病歷質控管理
(一)亮點:
1.三級質控病歷;
2.強化督查病歷。
(二)存在問題:
1.住院手術病歷無術前討論;
2.部分歸檔病歷病案首頁省五項缺項,手術登記、傷口癒合等級出現漏填;
3.部分出院病歷未進行尿常規檢驗;
4.部分病歷醫師簽字潦草,無法辨識;
5.部分病歷授權書欠規範,存在未填項;
6.部分病歷中手術知情同意書無替代治療方案;
7.部分病歷特殊檢查結果異常,病程記錄無進一步分析及補充診斷;
8.部分病歷現病史書寫過於簡單。
(三)建議:
1.國衞醫發(2018)8號文件要求有“除急診手術外,所有住院患者必須實施術前討論”,建議完善相關術前討論;
2.建議加強對出院病歷首頁規範化書寫的培訓及監控;
3.建議手術安全檢查表及手術知情同意書籤字時間具體到分鐘,從而體現醫師簽名在患者簽名之前;
4.建議手術知情同意書中應設立有替代治療方案書寫項;
5.建議病程記錄中應對檢驗檢查異常結果進行相關記錄並分析、補充診斷;
6.建議加強醫師簽字規範性監控。
二、護理質控管理
(一)亮點:
1.醫院重視;
2.環境整潔;
3.制度齊全。
(二)存在問題:
1.等級護理與病人實際不符,功能鍛鍊不到位;
2.急診疼痛評估工具不全;
3.鎮痛泵病人評估頻率不正確;
4.出海急救盒內無清單,無標識及登記;
5.病人個人衞生清潔不到位,舌苔厚,有黴斑;
6.護士不清楚除顫儀是雙向還是單向;
7.儀器“故障”,標記“暫停使用”不規範,應該“故障”或“改修”。
(三)建議:
1.建立危重病人轉運箱;
2.加強急診急救培訓及演練,提高應急能力。
三、院感質控管理
(一)亮點:
1.醫院重視;
2.環境整潔;
3.制度齊全。
(二)存在問題:
1.等級護理與病人實際不符,功能鍛鍊不到位;
2.急診疼痛評估工具不全;
3.鎮痛泵病人評估頻率不正確;
4.出海急救盒內無清單,無標識及登記;
5.病人個人衞生清潔不到位,舌苔厚,有黴斑;
6.護士不清楚除顫儀是雙向還是單向;
7.儀器“故障”,標記“暫停使用”不規範,應該“故障”或“改修”。
(三)建議:
1.建立危重病人轉運箱;
2.加強急診急救培訓及演練,提高應急能力。
四、藥事質控管理
(一)存在問題:
1.門診處方主要問題:適應症不適宜,用法用量不適宜,抗菌藥物處方無感染適應症開具抗菌藥物;
2.抽查住院病歷主要問題是輔助藥物超適應症用藥;
3.在使用抗菌藥物的病程中缺少詳細的抗菌藥物使用記錄,如更換抗菌藥物、調整劑量等原因。
(二)建議:
1.加強搞菌藥物使用管理,尤其是要加強對醫生規範使用抗生素知識的培訓;
2.輔助用藥的使用要作為該院重點監控。
五、臨牀檢驗質控管理
(一)存在問題:
1.標本前處理不能監測跟蹤;
2.統計功能不能滿足質量指標的要求;
3.輸血科無檢驗專職人員,無HIS病歷查詢系統。
(二)建議:
1.檢驗科信息系統升級,滿足15項質量統計指標功能,能對標本運送的每個流轉環節實時監控;
2.輸血科接入HIS病歷查詢系統,實時監控輸血效果評價,提高輸血病歷質量。
六、放射質控管理
(一)存在問題:
1.存在有非主治醫師以上人員發報告情況;
2.機器維修記錄與維修工單要對應;
3.急診報告有超過30分鐘;
4.相應機房門口及登記窗口應張貼“輻射危害告知”。
七、麻醉質控管理
(一)亮點:
1.麻醉科規章制度完善,流程合理;
2.學習培訓有計劃、落實有記錄;
3.規範開展麻醉與疼痛門診。
(二)存在問題:
1.藥劑科工作人員沒有參與到麻醉科藥品管理;
2.麻醉不良事件或併發症發生時,沒有及時向科主任或上級醫師請示彙報。
(三)建議:
1.按照質控要求,藥劑科工作人員參與到麻醉科藥品管理中;
2.按照質控要求,麻醉不良事件或併發症發生時,下級醫師及時向科主任或上級醫師請示彙報,使病情得到有效處理。
八、設備質量管理檢查反饋
(一)亮點:
1.制度很完善,有2個委員會和開會記錄,有設備科專職人員;
2.採購流程規範,檔案及合同管理規範完整,資料齊全;
3.計量、PM維護、特種高壓設備、高風險設備廠家檢測與校正、使用人員培訓和使用前檢查、在設備績效分析、專業人員培訓、不良事件的分析等都做得規範、都有記錄。
(二)存在問題:
1.設備安裝培訓後,對參加培訓的人員考核記錄都要進一步加強;
2.計量項目中的非強檢項目,如血球分析儀,作為設備質控管理的要求,還是需要做計量。
(三)建議:
1.新設備的培訓考核需要加強完善;
2.作為設備質控的要求,非強檢項目根據情況也需要做計量。
九、口腔質控管理
(一)亮點:
1.消毒濕紙巾的廣泛應用。
(二)存在問題:
1.急救沒有護理人員;
2.種植手術室佈局欠合理、種植體、種植材料保管登記欠規範;
3.沒有崗位證,沒有護理人員院感管理不符合相關的要求。
(三)建議:
1.重視口腔科護理人員的配備;
2.重視口腔院感與護理的培訓學習;
3.重視口腔器械消毒滅菌技術操作規範。
十、急診與重症醫學質控管理
(一)亮點:
1.應急演練次數多,規模大,策劃周詳,過程逼真;
2.心肺復甦操作熟練規範。
(二)存在問題:
1.應急演練後存在問題無持續改進措施及落實;
2.電子病歷現病史未寫誘因及入院前診治情況;
3.體外除顫未選擇paddle模式確認室顫,除顫結束未妥善安置好病人。
(三)建議:
1.做好應急演練的總結,制定好改進措施及落實;
2.體外除顫還可以做得更熟練完整。
十一、透析質控管理
(一)亮點:
1.血液透析:
(1)佈局合理,環境整潔;
(2)透析管理信息化程度高。
2.腹膜透析:
(1)透析數據上報優秀;
(2)質量控制規範。
(二)存在問題:
1.血液透析:
(1)陽性區域缺1台操作車,操作車標識不明顯;
(2)護士配比不足;
(3)部分透析液細菌培養時間錯誤,第一季度內毒素有超標現象,一台機器細菌達到處理閾值未及時干預。
2.腹膜透析:
(1)結構佈局區域標示不足,腹透治療室佈局不合理;
(2)操作治療區恆温箱缺失;
(3)缺乏獨立腹透門診。
(三)建議:
1.血液透析:
(1)配備陽性區域操作車專區專用,做好標識;
(2)增加護士,減少醫療隱患;
(3)加強透析用水的檢測和干預。
2.腹膜透析:
(1)增加結構佈局區域標示,腹透治療室建議搬至病區;
(2)操作治療區配備恆温箱;
(3)開設獨立腹透門診。
十二、產科質控管理
(一)亮點:
1.理論考試較好;
2.各項規章制度、規範做的較好;
有預案。
(一)存在問題:
1.產時記錄記錄不夠完善;
2.病程記錄存在拷貝現象;
3.人工破膜無操作病程記錄。
(二)建議:
可進一步完善,做好登記工作;
2.可進一步開展臨牀路徑;
3.組織科內人員學習病歷書寫規範,人工破膜後需寫操作記錄。
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