先診療後付費協議書
“先診療,後付費”住院治療費用結算協議書
甲方(患者):
為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務,方便甲方住院治療,經甲乙雙方同意鑑定本協議。
一.甲方住院治療時,乙方不再向甲方收取住院押金。
二.甲方住院期間,乙方每天須向甲方提供日費用清單,以備甲方查詢,如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬,並簽訂告知書。
三.乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的家屬告知其,住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額,以備甲方籌措住院費用。
四.甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用,
五.由收費處負責審核醫保卡是否足額繳費,是否符合“先診療,後付費”條件。自費外傷病人除外。
六.病人醫療費用未結清或惡意拖欠住院費用的,今後不再享受“先診療,後付費”相關政策,同時醫院也可根據合同約定,向人民法院起訴,以維護自身合法權益。
七.本協議一式兩份,甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。
甲方簽字(章或手印):年月日
乙方代理人簽字(首診醫生):年月日
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