企业员工健康承诺表
企业员工健康承诺表
姓名 | 性别 | 年龄 | ||||
身份证号 | 手机号 | |||||
出发地 | 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村 | |||||
入县居住地 | 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村 | |||||
联系人 | 手机号 | |||||
出发时间 | 到达时间 | |||||
交通出行方式 | 汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ | 车次/班次/航班号 中转信息及座位号 | ||||
过去14天您是否曾经到过重点地区,或在其他有病例报告社区的居住史? | 是□ | 否□ | ||||
过去14天内您是否接触过确诊病例或疑似病例? | 是□ | 否□ | ||||
过去14天内您是否接触来自重点地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者? | 是□ | 否□ | ||||
过去14天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状? | 发热□ 乏力□ 干咳□ 腹泻□ | |||||
本人是否在集中隔离医学观察场所留观过? | 是□ | 否□ | ||||
如存在上述任意一种情况,请详细说明:
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本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任。 本人签名: 时间: 年 月 日 | ||||||
说明:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。
企业返岗人员健康管理卡
序号 | 员工姓名 | 工种岗位 | 体温检测 | 出行方式 | 本人及亲属有无密切接触史 | 备注 | |
第1次 | 弟2次 | ||||||
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