醫保基金支撐下的醫共體改革探索調研題綱
一、現階段的醫共體現狀
現階段,醫共體基金打包由牽頭醫院管理,醫共體間基金互審進行結算,醫共體內考核結算,外出市外就診患者由牽頭醫院稽核轉診,外地務工或長期市外居住患者跨省轉診由醫共體牽頭醫院負責轉診。
二、現階段醫保基金支撐下的醫共體問題和表現
問題:醫療機構公益性不足,逐利心態嚴重。
表現:1、醫共體體內共體不共心,為逐利降低住院標準、大處方、亂檢查、重複收費等違規現象屢禁不絕,體內監管無章可依,醫共體內基金監控流於形式,醫共體基金各項指標控制不力:住院率居高不下,醫共體防大病少生病目標未能實現,患者反而越治越多;醫共體基金醫保系統顯示超支(超支不補,未撥付);患者上浮至縣級醫療機構嚴重,基層醫療機構服務能力萎縮;2、醫共體間互審變為互不審,有競爭關係變為互相預設亂收病號,結成利益共體;3、市內牽頭醫院服務能力不強,患者外流未能有效控制,僅靠行政命令限制患者外流。
三、問題解決方法的思考和探索
思考:1、針對逐利心態,讓違規逐利不能變現;2、加強外部約束醫共體體內按人頭付費基金使用。
方法探索:
1、堅持2018年已經成功的經驗。(1)、堅持協商談判機制,充分調動醫療機構參與基金管理積極性;(2)、核定單病種,基金使用向新技術傾斜,提高我市醫療機構服務水平,堅持支付方式改革深入推進,實現我市90%不出現的目標;(3)、堅持醫防融合預算基金,支援醫共體防融合,簽約服務,實現防大病少生病目標,實現住院率降低,住院人次減少,基金有效使用的目標;(4)、堅持按人頭預算超支不補原則,保證醫保基金安全;(5)、堅持基金相關控制指標不動搖,量化管理。
2、探索新方法,深化細化成功經驗。(1)、推進第三方經辦。全面委託商保公司經辦醫保基金管理,設立第三方醫共體按人頭付費基金監管賬戶。醫共體牽頭醫院基金支出經商保公司稽核後,方可開支;(2)建立醫保基金相關指標積分管理制。設定所有相關指標百分制,每項指標考核在完成後得一定分值。計算所有指標得分佔比。(3)、設立指標完成獎勵基金。按人頭付費預算的10%為獎勵基金,按月考核,按考核積分佔比撥付該月獎勵基金;(3)深化超支不補原則。月度超支部分,由牽頭單位承擔,不僅不予撥付,而且也要體現在醫保管理系統上;(4)、建議醫共體制定體間結算辦法,依規進行體間結算,由商保公司在監督帳戶直接執行結算,避免體間結算緩慢遲現象。
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