勞動能力鑑定申請新版多篇
勞動能力鑑定申請 篇一
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯絡電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
_____年_____月_____日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至_____年_____月_____日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支援。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:__________________
勞動能力鑑定申請 篇二
申請人:_________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯絡電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至20__年6月3日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支援。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑑定申請 篇三
申請人:_________________
申請人:_________________(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號,聯絡電話)
住址:_________________
(有委託代理人的,應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯絡電話、地址)
被申請人★★:_________________單位全稱(工商註冊登記名稱)
法定代表人:_________________電話:_________________
地址:_________________郵編:_________________
請求事項:_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)
1。
2。
3。
事實與理由:_________________應簡要說明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等,爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯絡電話等)。
此致
__________人民法院
申請人:________________
______年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇四
工傷認定勞動能力鑑定申請書
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯絡電話_____________
請求事項:_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________20__年2月9日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至20__年6月3日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支援。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動能力鑑定申請 篇五
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯絡電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支援。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑑定申請 篇六
申請人姓名:______________
性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________
住址:_________________郵編:______________電話:_____________
工作單位:______________郵編:______________電話:_____________
被申請人名稱:_________________
住所地:_________________郵編:______________
法定代表人:_________________職務:_________________電話:_________________
請求事項:_________________
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
年月日
附:_________________申請書副本2份,身份證影印件一份
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