返學人員健康登記表
返學人員健康登記表
一、個人資訊
姓名:本人手機號碼: 監護人手機號碼:
身份證號:(打√表示,下同)
身份:學生口教職工口 其他教育服務人員口
學校:年級: 班級:
**住址:
二、流行病學史
返回學校前 14 天,您是否有以下情況
1.到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續傳播的地區?
是口 否口
2.曾接觸過來自湖北省有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道
症狀患者?
是口 否口
3.周圍人群中(含居住小區)2 人或以上出現發熱、乾咳等症狀或接
觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?
是口 否口
如是,請說明填寫詳細地址:
三、返回學校前 14 天家人/同住人員健康狀況
家人/同住人員有出現發熱、乾咳等症狀者
有口 無口
如有,請描述患者姓名、與申報人關係及診治情況
四、**市返學人員 14 天健康監測記錄表
申報人簽名:
年 月 日
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