協議書雙方簽字格式【通用多篇】

協議書雙方簽字格式 篇一

甲方：_________醫院

乙方（或患方直系親屬）：_________

患者基本情況：

姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____於_____年_____月_____日在甲方住院，診斷爲：

住院_____天，患者治療結果：（死亡、傷殘、好轉、痊癒）後造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證（複印件）、戶口本打領條領取補助款。

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。

甲方：_________

乙方（或直系親屬）：_________

見證律師（或公證）：_________

_____年__月__日

協議書雙方簽字格式 篇二

甲方：

身份證號：

乙方：

患者及家屬：

身份證號：

尊敬的患者家屬：爲了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！

特定如下協議：

1、乙方患者疾稱名稱（ ）。

2、甲方能保證（ ）治癒。

3、甲方要求乙方注意事項（ ）。

4、乙方付給甲方醫療費用（ ）。

5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病）的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。

6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。

7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。

本協議一式兩份詳閱知情後簽字生效。

甲方（醫生簽字）：

乙方（患者簽字）：

年 月 日

協議書雙方簽字格式 篇三

甲方(債權人)：________________

乙方(債務人)：________________

爲進一步明確甲乙雙方債權債務關係，甲乙雙方特簽訂本確認書。

甲乙雙方確認：

一、乙方於_________年_________月_________日向甲方借款人民幣_________元(大寫：____________元)，乙方確認已經收到甲方的出借款項，甲方對乙方享有債權。

二、經甲乙雙方確認，截止_________年_________月_________日，乙方尚欠甲方本金人民幣_________元(大寫：____________元)，尚欠利息人民幣_________元(大寫：____________元)。

三、該筆借款的利息按照甲乙雙方先前的約定，利率爲人民幣_________元/月，不足一個月的按照每月30天折算成日利率計算，在借款期限內該利率保持不變。

四、還款和付息方式：乙方承諾按照以下方式償還所有欠款和利息：

1、__________年__________月__________日前償還本金人民幣__________元(大寫：____________元)，利息__________元(大寫：____________元)

2、__________年_________月__________日前再償還本金人民幣__________元(大寫：____________元)，利息__________元(大寫：____________元);

五、甲乙雙方應嚴格按照本協議履行，如果甲乙雙方發生糾紛首先應協商解決；協商不成由本協議簽訂地法院管轄。

六、本確認書一式兩份，雙方各執一份，簽字蓋章後生效。

甲方：____________ 乙方：____________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

協議書雙方簽字格式 篇四

甲方：

乙方：

乙方與北方國際信託投資股份有公司（以下簡稱“北信託”）於20XX年____月____日簽署《融資租賃合同》（合同編號：），開展融資租賃業務。北信託將價值2400萬元的伽瑪刀治療系統以融資租賃的方式出租給乙方。乙方特向甲方申請爲該筆貸款提供設備回購保證擔保。

爲保證此項業務順利進行，防範風險，制訂以下協議：

一、乙方將承租的伽瑪刀治療系統用於與208醫院合作開辦伽瑪刀治療研究中心（以下簡稱“中心”），乙方與醫院以分成的方式對中心利潤進行分配。乙方保證將獲得的中心盈利首先用於歸還租金，並按照甲方要求將有關資料交甲方備案。

二、甲方爲乙方進行的上述融資租賃提供設備回購保證擔保，擔保手續費以與乙方對中心盈利進行分成的方式獲得。擔保手續費的具體計算方式爲：

1、融資租賃期限內，乙方每月獲得的中心盈利在歸還融資租賃租金後的剩餘部分的50%爲擔保手續費。

2、融資租賃業務結束後至中心開業的第六年年底，乙方每月獲得的中心盈利的15%爲擔保手續費。

擔保手續費自中心開業後的第四個月開始，每月支付一次。

三、乙方承諾其經營活動接受甲方的檢查監督，乙方在經營中的對外融資、歸還貸款及內部資金往來等應事先告知甲方。

四、乙方如違反本協議的約定給甲方造成損失，應承擔賠償責任。

五、本協議甲乙雙方簽章後生效。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：