2020年XX鎮衛生院嚴重精神障礙患者管理工作計劃

2020年XX鎮衛生院嚴重精神障礙患者管理工作計劃

本轄區內有13.4萬名居民，其中有明確診斷爲國家6大類精神障礙的人數爲：  名，在管人數   人，非在管人數   人，並建立檔案錄入國家重精網管理。

2020年本轄區的管理工作計劃如下：

一、一年工作計劃：

制定一年工作計劃，明確一年的工作任務與目標。根據上級的指示精神和本轄區的現實情況，確定工作方針、工作任務、工作要求，再據此確定工作的具體辦法和措施，確定工作具體步驟。根據工作中可能出現的偏差、缺點、障礙、困難，制訂預定克服的辦法和措施，以免發生問題時，工作陷於被動。在實踐中進一步修訂、補充和完善計劃。

二、排查工作

每年一次排查嚴重精神障礙患者，並常態化排查工作。及時發現新患者，及時與鎮、區慢病、派出所聯繫，並及時更新患者信息。收集沒有明確嚴重精神障礙患者診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到上級專科醫院診斷治療的同時，上報區精神病防治專業機構。

三、新發現患者的檔案建立和錄入

及時爲每一名新發現患者建立健康檔案。建檔登記的內容包括患者及監護人姓名和聯繫方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發病時間、既往診斷和治療情況、既往主要症狀、生活和勞動能力、目前症狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及後續治療康復意見等。 

四、接受家屬諮詢工作及宣傳工作

每年兩次對家屬進行教育培訓嚴重精神障礙方面的知識及政策。鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。與病人家屬進行交流，發放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。

每年四次宣傳重精方面的相關知識。進一步加強精神衛生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛生法》等法律知識。

五、隨訪工作

對於納入管理的患者，每年至少隨訪4次，其中面對面隨訪2次，病情嚴重者應每月隨訪一次。每次隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的徵兆，給予相應處置或轉診，並進行危機干預。

六、健康指導工作

作爲嚴重精神障礙患者的家庭成員，應該掌握一些對患者的護理知識，這樣纔會幫助患者早日擺脫疾病所帶來的困擾。每季度隨訪患者時指導家屬和病人正確認識堅持服藥的重要性。定時定量服藥，不擅自停藥和減藥。 

七、免費體檢工作

爲確保嚴重精神障礙患者管理項目順利開展，逐步建立綜合防控措施，爲嚴重精神障礙患者提供健康干預，有效降低危險行爲，提高嚴重精神障礙患者與其家庭的生活質量，結合實際，制定免費體檢工作計劃。

出於保護患者的隱私同時爲緩解我轄區嚴重精神障礙患者體檢時的排除心理以及緊張感，我院藉助老年人體檢工作一同進行，體檢主要分一般狀況，生活方式，一般查體，各臟器功能。以及重要的輔助檢查。

因每年上半年老年體檢量多，檢驗科室工作量超負荷，加上重精患者的病情多變性，重精患者的體檢集中在患者量少的下半年進行，如有特殊情況上半年也可以做體檢。

八、評估工作

每季度爲管理的嚴重精神障礙患者做病情評估，防止患者發生傷人毀物事情發生。嚴重精神障礙患者在納入管理的時候，由區級及以上專業醫療機構進行一次全面評估，檢查患者的精神症狀和軀體疾病，爲確定嚴重精神障礙的患者建立健康檔案，並做危險性評級。評級共分五級，對三級以上的患者會同鎮派出所及村居幹部進行重點管理，監督其及時服藥、必要時住院治療。

九、家庭醫生簽約

認真學習上級主管部門的各項政策，進一步加強精神衛生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛生法》等法律知識。認真執行家庭醫生職責，爲有需求的簽約服務對象提供各項服務。開展居民的健康管理工作，運用適宜技術，進行一般常見病、多發病的診療，爲簽約居民建立健康檔案，按規範進行動態管理，執行醫療、基本公共衛生服務的各項規範和制度，爲有需求的簽約服務對象提供與上級醫院的雙向轉診、專家預約和專家會診服務。

十、組織管理工作

按上級要求制定工作計劃、排查計劃、宣傳教育計劃等各項計劃，明確衛生院嚴重精神障礙患者的醫生、護士等工作人員職責，建立建全隨訪制度、排查工作制度、雙向轉診制度等各項工作制度，做好嚴重精神障礙患者評估工作、健康指導工作、家庭醫生簽約，免費體檢工作等管理工作。

十一、檔案管理方面

所有檔案一式兩份，個人信息表內容及地址、電話有變化的，按要求更新。沒做體檢的患者應在體檢通知單裏寫明不做體檢的原因並簽字放入檔案裏。

十二、應急處置

按上級要求成立應急處置小組，明確職責及工作流程，及時安全高效完成嚴重精神障礙患者管理應急處置工作。

在現場臨時性應急醫療處置完畢後，衛生院醫護人員應每天隨訪一次。連續2次隨訪病情穩定後可停止隨訪。如果現場臨時性應急醫療處置未能達到預期效果，應及時與派出所聯繫轉到精防機構精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。

十三、雙向轉診工作

雙向轉診分爲上轉和下轉。

上轉：由社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院轉診至精神病專科醫院。下轉：由精神病專科醫院轉診到鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心。

轉診對象爲轄區內患有嚴重精神障礙的常住人口。

轉診疾病種類爲、1、精神分裂症2、情感性精神障礙 3、偏執性精神病4、分裂情感性精神病5、癲癇所致的精神障礙6、中度、重度、極重度精神發育遲滯以及伴有精神障礙的精神發育遲滯。

工作要求是1.堅持知情同意原則，充分尊重患者及家屬的知情選擇權。2.對轉診不合作的患者，應儘量爭取家屬的支持，必要時與街道殘聯、社區工作站工作人員和患者單位聯繫，協助轉診。3.患者表現暴力、攻擊、衝動、傷人或自傷，有肇事肇禍傾向時，可聯繫轄區派出所協助轉診。特殊或緊急情況可與上級專科醫院聯繫。

十四、失訪、死亡患者的管理

失訪、死亡患者單獨管理。應在國家網裏及時準確錄入失訪，死亡日期，死亡原因，並製作表格報至相關部門。

十五、做好保護患者隱私工作

家屬要求保護隱私的，應尊重家屬意見，做好保護隱私措施。

在國家越來越重視嚴重精神障礙患者管理工作的背景下，在院領導的關心和培養下，期待2020年的嚴重精神障礙患者管理工作取得好成績，得到轄區居民的認可，再上一個臺階。

XXXXXX鎮衛生院

2020年1月1日