手術室護理（新版多篇）

常用護理診斷及措施 篇一

常用護理診斷／問題、措施及依據

一。知識缺乏：缺乏配合結核病藥物治療的知識

1、休息與活動：（1）肺結核病人症狀明顯，有咯血、高熱等嚴重結核病毒性症狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應臥牀休息。（2）恢復期可適當增加室外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質鍛鍊，充分調動人體內在的自身康復能力，增加機體免疫功能，提高機體的抗病能力。（3）輕症病人在堅持化學治療的同時，可進行正常工作，但應避免勞累和重體力勞動，保證充足的休息和睡眠做到勞逸結合。（4）痰塗片陰性和經有效抗結核治療4周以上的病人，沒有傳染性或只有極低傳染性，應鼓勵病人過正常的家庭和社會生活，有助於減輕肺結核病人的社會隔離感和因患病引起的焦慮情緒。

2、藥物治療指導：（1）有計劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關藥物治療的知識。（2）強調早期、聯合、適量、規律、全程化學治療的重要性，使病人樹立治癒疾病的信心，積極配合治療。督促病人按醫囑服藥、建立按時反應的習慣。

（3）解釋藥物不良反應時，強調藥物的治療效果，讓病人認識到發生不良反應的可能性較小。如出現鞏膜黃染、肝區疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應時要及時與醫生聯繫，不要自行停藥，大部分不良反應經相應處理可以完全消失。

二、營養失調：低於機體需要量與機體消耗增加、食慾減退有關

1、制定全面的飲食營養計劃：爲肺結核病人提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。病人的飲食中應有魚、肉、蛋、牛奶、豆製品等動、植物蛋白，成人每天蛋白質爲1.5-2.0克／kg,其中優質蛋白應占一半以上；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病竈的吸收；維生素B對神經系統及胃腸神經有調節作用，可促進食慾。每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。

2、增加食慾：增加飲食的品種，採用病人喜歡的烹調方法。病人進食時應心情愉快，細嚼慢嚥，促進食物的消化吸收。

3、如病人無心、腎功能障礙，應補充足夠的水分，鼓勵病人多飲水，沒日不少於1500-2000ml，既能保證機體代謝的需要，又有利於體內毒素的排泄。

三、潛在併發症：大咯血、窒息護理措施見支氣管擴張的護理。

其他護理診斷／問題

一、體溫過高與結核分枝桿菌感染有關

二、疲乏與結核病毒性症狀有關

三、焦慮與不瞭解疾病的預後有關

四、有孤獨的危險與呼吸道隔離有關

五、潛在併發症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔積液、氣胸。

健康指導

一、結核病預防控制

1、控制傳染源:早期發現病人病登記管理，及時給予合理的化療和良好的護理，是預防結核病疫情的關鍵。

2、切斷傳播途徑：（1）有條件的病人應單居一室；痰陽肺結核病人住院治療時需進行呼吸道隔離，室內保持良好通風，每天用紫外線消毒。（2）注意個人衛生，嚴禁隨地吐痰，不開面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、書籍在烈日下曝曬6小時以上。（5）病人外出時戴口罩。

3、保護易感人羣：（1）給未受過結核分枝桿菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗（2）密切接觸者應定期到醫院進行有關的檢查，必要時給予預防性治療。

（3）對受結核分枝桿菌感染的高危人羣，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可應用預防性化學治療。

二、病人指導

1、日常生活調理：囑病人戒菸、戒酒，保證營養的供給；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動及呼吸道感染；住處應儘可能保持通風、乾燥，有條件者可選擇空氣新鮮，氣候溫和處療養，以促進身體的康復，增加抵抗疾病的能力。

2、用藥指導：強調堅持規律、全程、合理用藥的重要性，取得病人及家屬的主動配合。

3、定期複查：定期複查胸片和肝功能、腎功能，瞭解治療效果和病情變化。

主講人：樑勤鳳參加人員：

護理診斷、併發症、護理措施 篇二

甲狀腺瘤

【常見護理診斷/問題】

1、焦慮 與頸部腫塊性質不明、環境改變、擔心手術及預後有關。

2、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。

【潛在併發症】

呼吸困難和窒息、喉返和（或）喉上神經損傷、手足抽搐等。

【護理措施】 1.有效緩解焦慮 (1)術前：熱情接待病人，介紹住院環境。告知病人有關甲狀腺腫瘤及手術方面的知識，說明手術必要性及術前準備的意義。

1)多與病人交談，消除其顧慮和恐懼；瞭解其對所患疾病的感受、認識和對擬行治療方案的想法。

2)指導病人進行手術體位的練習(將軟枕墊於肩部，保持頭低、頸過伸位），以利於術中手術野的暴露。

3)對精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當應用鎮靜劑或安眠藥物，使其處於接受手術的最佳身心狀態。

（2）術後：指導病人保持頭頸部於舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。行頸淋巴結清掃術者，因手術創傷大，疼痛不適會加重病人對預後的擔憂，故需遵醫囑及時給予鎮痛，以利於休息和緩解焦慮。此外，對已被證實爲患惡性腫瘤的病人，加強心理安慰，引導其能正視現實，積極配合後續治療。

2、有效預防或及時處理併發症

（1）術前：充分而完善的術前準備和護理是保證手術順利進行和預防甲狀腺手術術後併發症的關鍵。

1)影像學檢查：甲狀腺巨大腫塊者術前除需完善全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還需作頸部透視或攝片，瞭解氣管有無受壓或移位。

2)喉鏡檢查：確定聲帶功能。

3)血清電解質檢測：測定血磷和血鈣的含量，瞭解甲狀腺功能狀態。

（2）術後：護士在重視術後病人主訴的同時，通過密切觀察其生命體徵、呼吸、發音和吞嚥狀況、及早發現甲狀腺術後常見併發症，並及時通知醫師、配合搶救。

1)呼吸困難和窒息：主要預防和急救措施包括：

體位：病人回病房後取平臥位，待其血壓平穩後或全麻清醒後取後高坡位，以利於呼吸和引流。

引流：對手術野放置橡皮片或引流管者，護士應告知病人一般引流會持續24—48小時，引流目的爲便於觀察切口內出血情況和及時引流切口內的積血，預防術後氣管受壓。此外護士還應定期觀察引流是否有效。

飲食：頸叢麻醉者，術後6小時起可進少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發手術部位血管擴張，加重創口滲血；

急救準備：常規在牀旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用；

急救配合：對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，須立即配合進行牀邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結紮出血的血管。若病人呼吸仍無改善則需行氣管切開、吸氧；待病情好轉，再送手術室作進一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應即刻遵醫囑應用大劑量激素，如地塞米松30mg靜脈滴入，如呼吸困難無好轉，可行環甲膜穿刺或氣管切開。

2) 喉返和喉上神經損傷：鼓勵術後病人發音，注意有無聲調降低或聲音嘶啞，以及早發現喉返神經損傷的徵象、及早對症護理。縫扎引起的神經損傷屬永久性；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致損傷者多爲暫時性的，經理療等處理後，一般在3—6個月內可逐漸恢復；若嚴重損傷所致呼吸困難和窒息者多需即刻作氣管切開。喉上神經內支受損者，因喉部粘膜感覺喪失所致反射性咳嗽消失，病人在進食、尤其飲水時，易發生誤吸和嗆咳；故要加強對該病人在飲食過程中得觀察和護理，並鼓勵其多進固體類食物，一般經理療後可自行恢復。

3)手足抽搐：主要措施包括：

觀察：加強血鈣濃度動態變化的監測；

飲食：適當限制肉類、乳品和蛋類等含磷高食品的攝入，以免影響鈣的吸收；

補鈣：指導病人口服補充鈣劑；症狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，以促進鈣在腸道內吸收。最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊作用；

預防：關鍵在於切除甲狀腺時，注意保留腺體背面的甲狀腺旁腺。 3.保持呼吸道通暢

（1）術前：指導病人深呼吸，學會有效咳嗽的方法。 (2)術後：

1)保持引流通暢，注意避免因引流阻塞導致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。 2)鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，以助痰液及時排出。 3)對於手術範圍較大，如進行頸淋巴結清掃者，可遵醫囑給予適量鎮痛劑，以減輕病人因切開疼痛而不敢或不願排痰的現象，以保持呼吸道通暢和預防肺部併發症。

乳房癌

【常見護理診斷/問題】

1、自我形象紊亂 與手術前膽小乳房缺失、術後乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。

2、有組織完整性受損的危險 與留置引流管、患側上肢淋巴結引流不暢、頭靜脈被結紮、腋靜脈栓塞或感染有關。

3、知識缺乏：缺乏有關術後患肢功能鍛鍊的知識。

【護理措施】

1、正確對待手術引起的自我形象改變 （1）做好病人的心理護理：護理人員應有針對性地進行心理護理，多瞭解和關心病人，向病人和家屬耐心解釋手術的必要性和重要性，鼓勵病人表述創傷對自己今後角色的影響，介紹病人與曾接受類似手術且痊癒的婦女聯繫，通過成功的現身說法幫助病人渡過心理調適期，使之相信一側乳房切除將不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今後行乳房重建的可能，鼓勵其戰勝疾病的信心、以良好的心態面對疾病和治療。

（2）取得其丈夫的理解和支持：對已婚病人，應同時對其丈夫進行心理輔導，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，讓丈夫認識其手術的必要性和重要性以及手術對病改變。人的影響，取得丈夫的理解、關心和支持，並能接受妻子手術後身體形象的

2、促進傷口癒合、預防術後併發症

（1）術前嚴格備皮：對手術範圍大、需要植皮的病人，除常規備皮外，同時做好供皮區（如腹部或同側大腿區）的皮膚準備。乳房皮膚潰瘍者，術前每天換藥至創面好轉，乳頭凹陷者應清潔局部。

（2）體位：術後麻醉清醒、血壓平穩後取半臥位，以利於呼吸和引流。 （3）加強病情觀察：術後嚴密觀察生命體徵的變化，觀察切口敷料滲血、滲液的情況，並予以記錄。乳房癌擴大根治術有損傷胸膜可能，病人若感胸悶、呼吸困難，應及時報告醫師，以便於早期發現和協助處理肺部併發症，如氣胸等。

（4）加強傷口護理 1)保持皮瓣血供良好

1手術部位用彈力繃帶加壓包紮，使其皮瓣緊貼胸壁，防止積氣積液。包紮鬆緊度以能○容納一手指、能維持正常血供、不影響病人呼吸爲宜。

2觀察皮瓣顏色及創面癒合情況，正常皮瓣的溫度較健側略低，顏色紅潤，並與胸壁緊○貼；若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環欠佳，有可能壞死，應報告醫生及時處理。

3觀察患側上肢遠端血循環狀況，若手指發麻、皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋○窩部血管受壓，應及時調整繃帶的鬆緊度。

4繃帶加壓包紮一般維持7-10日，包紮期間告知病人不能自行鬆解繃帶，瘙癢時不能○將手指伸入敷料下抓搔。若繃帶鬆脫，應及時重新加壓包紮。

2）維持有效引流：乳房癌根治術後，皮瓣下常規放置引流管並接負壓吸引，以便於及時、有效地吸出殘腔內的積液、積血，並使皮膚緊貼胸壁，從而有利於皮瓣癒合。護理時應注意：

①保持有效的負壓吸引：負壓吸引的壓力大小要適宜。若負壓過高可導致引流管腔癟陷，致引流不暢；過低則不能達到有效引流的目的，易致皮下積液、積血。若引流管外形無改變，但聞及負壓抽吸聲，應觀察連接是否緊密，壓力調節是否適當。 ②妥善固定引流管：引流管的長度要適宜，病人臥牀時將其固定於牀旁，起牀時固定於上身衣服。

③保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應報告醫師，及時處理。

④觀察引流液的顏色和量：術後1—2日，每日引流血性液體約50—200ml，以後顏色及逐漸變淡、減少。

⑤拔管：術後4—5日，每日引流液轉爲淡黃色、量少於10—15ml、創面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。若拔管後仍有皮下積液，可在嚴格消毒後抽液並局部加壓包紮。

⑸預防患側上肢腫脹：患側上肢腫脹系患側腋窩淋巴結切除、頭靜脈被結紮、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致上肢淋巴迴流不暢靜脈迴流障礙所致。護理： 1）勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。

2）指導病人保護患側上肢：平臥時患肢下方墊枕擡高10°—15°，肘關節輕度屈曲；半臥位時屈肘90°放於胸腹部；下牀活動時用吊帶託或用健側手將患肢擡高於胸前，需他人扶持時只能扶健側，以防腋窩皮瓣滑動而影響癒合；避免患肢下垂過久。

3）按摩患側上肢或進行握拳、屈、伸肘運動、以促進淋巴迴流。肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴迴流；局部感染者，及時應用抗菌藥治療。

3、指導病人作患側肢體功能鍛鍊 由於手術切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側肩關節活動明顯受限制。隨時間推移，肩關節攣縮可導致冰凍肩。術後加強肩關節活動可增強肌肉力量、鬆解和預防粘連，最大程度地恢復肩關節的活動範圍。爲減少和避免術後殘疾，鼓勵和協助病人早期開始患側上肢的功能鍛鍊。

⑴術後24小時內：活動手指及腕部、可作伸指、握拳、屈腕等鍛鍊。

⑵術後1—3日：進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液、淋巴迴流；可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛鍊，逐漸過渡到肩關節的小復位前屈、後伸運動（前屈小於30°，後伸小於15°）。

⑶術後4—7日：病人可坐起，鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，並作以患側手摸對側肩部或同側耳朵的鍛鍊。

⑷術後1—2周：術後1周皮瓣基本癒合後，開始作肩關節活動，以肩部爲中心，前後擺臂。術後10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進地作擡高患側上肢（將患側的肘關節伸屈、手掌置於對側肩部，直至患側肘關節與肩平）、手指爬牆（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭）、梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭髮、捫對側耳朵）等鍛鍊。指導病人作患肢功能鍛鍊時應注意鍛鍊的內容和活動量應根據病人的實際情況而定，一般以每日3—4次，每次20—30分鐘爲宜；循序漸進，功能鍛鍊的內容應逐漸增加；術後7—10日內不外展肩關節，不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創面癒合。

腹股溝疝

【常見護理診斷/問題】

⒈知識缺乏：缺乏預防腹內壓升高的有關知識。

⒉疼痛 與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術後切口張力大有關。 ⒊體液不足 與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關。

【潛在併發症】

術後陰囊水腫、切口感染。

【護理措施】

⒈提供病人預防腹內壓增高的相關知識。 ⑴術前

1)擇期手術病人術前須注意有無存在腹內壓升高的因素，如咳嗽、便祕，排尿困難或腹水，應先期處理。因這些使腹內壓增高的因素存在，會影響修補部位的癒合，可使手術失敗。

2)積極治療支氣管炎、慢性前列腺炎和便祕等。吸菸者應在術前2周戒菸，注意保暖，預防受涼感冒；鼓勵病人多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。

3)術前晚灌腸，清除腸內積糞，防止術後腹脹及排便困難。 ⑵術後

1)體位與活動：平臥3日，膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，減少腹壁張力。一般於術後3—5天考慮離牀活動。採用無張力疝修補術的病人可以早期離牀活動。年老體弱、複發性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下牀活動時間。

2)防止劇烈咳嗽：術後劇烈咳嗽可引起腹內壓升高，不利於癒合。因此術後需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；指導病人在咳嗽時用手掌按壓、保護切口，以免縫線撕脫造成手術失敗。

3)保持排便通暢：給予便祕者通便藥物，囑病人避免用力排便。 4)積極處理尿瀦留：手術後因麻醉或手術刺激引起尿瀦留者，可肌肉注射卡巴膽鹼或鍼灸，以促進膀胱平滑肌的收縮，必要時導尿。

⒉減輕或有效緩解疼痛 ⑴術前

1)疝塊較大者減少活動，多臥牀休息；離牀活動時，使用疝帶壓住疝環口，避免腹腔內容物脫出而造成疝嵌頓。

2)觀察腹部情況，病人若出現明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發生的可能，需立即通知醫生，及時處理。

⑵術後：平臥3日，髖關節微屈，以鬆弛腹股溝切口的張力，利於切口癒合和減輕傷口疼痛。必要時根據醫囑應用止痛藥。

⒊維持體液平衡 若發生疝嵌頓或絞窄，應予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質及酸鹼平衡，同時備血，做好緊急手術準備。行腸切除吻合術者術後禁食期間，應繼續給予補液和支持治療。

⒋併發症的預防和護理

⑴預防陰囊水腫：因陰囊比較鬆弛、位置較低，滲血、滲液易於積聚於陰囊。爲避免陰囊內積血、積液和促進淋巴迴流，術後可用丁字帶將陰囊托起，並密切觀察陰囊腫脹情況。

⑵預防切口感染：切口感染是疝復發的主要原因之一。 1)術前皮膚準備：手術前應做好陰囊及會陰部的皮 本站 膚準備，避免損傷皮膚。

2)應用抗菌藥：絞窄性疝行腸切除、腸吻合術後，易發生切口感染，術後須及時、合理應用抗菌藥。

3)切口護理：保持切口敷料清潔和乾燥，避免大小便污染；若發現敷料污染或脫落，應及時更換。

4)注意觀察：體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發現切口感染，應儘早處理。

⒌其他

⑴心理護理：穩定病人的情緒，向病人講解手術目的、方法、注意事項。若病人希望用無張力補片修補，應向其介紹補片材料的優點及費用等。

⑵送病人進手術室前，囑其排空小便，以防術中誤傷膀胱。

⑶飲食：一般病人術後6—12小時無噁心、嘔吐可進流質，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術者術後應禁食，待腸道功能恢復後，方可進流質飲食，再逐漸過渡爲半流質、普食。

胃癌

【常見護理診斷/問題】

⒈焦慮和恐懼 與病人對癌症的恐懼、擔心治療效果和預後有關。 ⒉營養失調：低於機體需要量 與長期食慾減退、消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關。

⒊舒適的改變 與頑固性呃逆、切口疼痛有關。

【潛在併發症】

出血、感染、吻合口瘻、消化道梗阻、傾倒綜合徵等。

【護理措施】

⒈緩解病人的焦慮與恐懼 護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放鬆的方法；並根據病人的個體情況進行鍼對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。此外，護士還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。

⒉改善病人的營養狀況 ⑴術前營養支持：胃癌病人，尤其伴有梗阻和出血者，術前常由於食慾減退、攝入不足、消耗增加和噁心、嘔吐而導致營養狀況欠佳。護士應根據病人的飲食和生活習慣，合理制定食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對不能進食者，應遵醫囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養狀況，提高其對手術的耐受性。

⑵術後營養支持的護理

1)腸外營養支持：因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質，如鉀、鈉、氮、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水、電解質和酸鹼失衡和營養缺乏。因此，術後需及時輸液補充病人所需的水、電解質和營養素，必要時輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營養狀況促進切口的癒合。同時應詳細記錄24小時出入液量，爲合理輸液提供依據。

2)早期腸內營養支持：對術中放置空腸餵養管的胃癌根治術病人，術後早期經餵養管輸注實施腸內營養支持，對改善病人的全身營養狀況、維護腸道屏障結構和功能、促進腸功能早期恢復、增加機體的免疫功能、促進傷口和腸吻合口的癒合等都有益處。應根據病人的個體狀況，合理制定營養支持方案。護理應注意：

①餵養管的護理：妥善固定餵養管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；保持餵養管的通暢，防止營養液沉積堵塞導管，每次輸注營養液前後用生理鹽水或溫開水20—30ml衝管，輸液過程中每4小時衝管1次。

②控制輸入營養液的溫度、濃度和速度：營養液溫度以接近體溫爲宜，溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導致腹痛、腹瀉；溫度過高則可灼燒腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血；營養液濃度過高易誘發傾倒綜合徵。

③觀察有無噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質紊亂等併發症的發生。

3）飲食護理：腸蠕動恢復後可拔除胃管，拔管後當日可進少量飲水或米湯；第2日進半量流質飲食，每次50—80ml；第3日進全量流質，每次100—150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉爲宜；若進食後無腹痛、腹脹等不適，第4日可進半流飲食，如稀飯；第10—14日可進軟食。少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開始時每日5—6餐，以後逐漸減少進餐次數並增加每次進餐量，逐步恢復正常飲食。全胃切除術後，腸代胃容量較小，開始全流質飲食時宜少量、清淡；每次飲食後需觀察病人有無腹部不適。

⒊採取有效措施，促進舒適感。

⑴體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒後若血壓穩定取低半臥位，有利於呼吸和循環，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。

⑵保持有效胃腸減壓，減少胃內積氣、積液。胃癌根治術後病人常因頑固性呃逆而感不舒適。多發生於術後2—3天內，可因術中刺激迷走神經和膈神經、術後留置胃管刺激胃壁或胃內積氣、積液等因素誘發膈痙攣所致。病人表現爲喉間呃逆連聲，聲短而頻，不能自制。每次發作的持續時間短則5—10分鐘，長則30分鐘，極其痛苦。因此，應①保持有效的胃腸減壓，抽吸胃內積氣、積液；②壓迫眶上緣；③必要時給予穴位鍼灸治療等以緩解症狀；④採取其他有效措施分散病人的注意力，使其鬆弛，也有利於呃逆的緩解；⑤遵醫囑給予鎮靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。

⑶鎮痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫囑予以鎮痛藥物。 ⑷休息：爲病人創造良好的休息環境，保證病人休息和睡眠。 4.併發症的觀察、預防和護理

（1）術後出血：包括胃和腹腔內出血。

1）病情觀察：嚴密觀察病人的生命體徵，包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志和體溫的變化。

2）禁食和胃腸減壓：指導病人禁食。維持適當的胃腸減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃粘膜。加強對胃腸減壓引流液量和顏色的觀察。胃手術後24小時內可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100~300ml，以後胃液逐漸轉清。若術後短期內從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續不止，應警惕術後出血，需及時報告醫師處理。

3）加強對腹腔引流的觀察：觀察和記錄腹腔引流液的量、顏色和性質：若術後持續從腹腔內引出大量新鮮血性液體，應懷疑腹腔裏出血，須及時通知醫師並協助處理。

4）止血和輸血：若術後病人發生胃出血，應遵醫囑應用止血藥物和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。若經非手術法不能有效止血和出血量>500ml/h時，應積極完善術前準備並做好相應的術後護理。

（2）感染

1）完善術前準備：術前完善的胃腸道和呼吸道準備，利於有效預防術後併發症。爲預防肺鞥部感染和肺不張，術前應勸告吸菸者戒菸，指導病人進行有效地咳嗽和深呼吸的訓練。

2）體位：全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐時發生誤吸。麻醉清新後若血壓穩定取低頭臥位，以利腹腔滲出液積聚於盆腔，一旦感染，便於引流。

3）口腔護理：保持口腔清潔衛生，減輕口腔內細菌的生長和繁殖。 4）保持腹腔內引流通暢：術後放置腹腔引流管的目的是及時引流腹腔內的滲血、滲液，避免腹腔內引流液積聚至繼發感染和囊腫形成。護理時應注意：①妥善固定引流管：病人臥牀時引流管固定於牀旁，起牀是固定於上身衣服；引流管的長度要適宜，過短則易在病人活動時候脫出，過長則易扭曲。②保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和摺疊。③觀察引流液的量、顏色和性質：若術後數日腹腔引流液變渾濁並帶有異味，同時伴有體溫下降後又上升，應疑爲腹腔內感染，需及時通知醫師。④嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。

5）術後早期活動：鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防肺不張和墜積性肺炎等肺部併發症。術後早期協助病人行肢體的伸張運動，預防深靜脈血栓的形成。除年老體弱或病情較重者，一般術後第1日即可協助病人坐起並做輕微的牀上活動，第2日下地、牀邊活動，第3日可在室內活動。但應根據病人個體差異而決定活動量。

（3）吻合口瘻或殘端破裂 1）術前爲腸道準備

胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在病人禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫。

腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。

2)維持有效胃腸減壓：有效地胃腸減壓可防止胃腸道內積液、積氣，減輕胃腸內壓力，有利於術後胃腸吻合口癒合和胃腸道功能的恢復。胃腸減壓的護理包括：

①妥善固定和防止滑脫：圍管固定牀旁時，應留有足夠長度，以免翻身或活動時將胃管拽出；若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。

②保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管因受壓、扭曲、摺疊而引流不暢。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。用注射器抽吸時不宜用用力過大，一面壓力過大使胃粘膜吸附於胃管孔上引起損傷。

③觀察引流液的顏色、量和性質：正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁爲黃綠色或草綠色。若胃管引流通暢而引流液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標誌。

3)加強觀察和記錄：注意觀察病人的生命體徵和腹腔引流情況。一般情況下，病人術後體溫逐日趨於正常；腹腔引流液逐日減少和變清。若術後數日腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次上升，應警惕發生吻合口瘻的可能；須及時告知醫師，協助處理。

4)保護瘻口周圍皮膚：一旦發生瘻，應及時清潔瘻口周圍皮膚並保持乾燥，局部塗以氧化鋅軟膏或用皮膚保護粉（或皮膚膜）加以保護，以免皮膚破損繼發感染。

5)支持治療的護理：對瘻出量多且估計短期內瘻難於癒合的病人，遵醫囑給予輸液糾正水、電解質和酸鹼失衡，或腸內、外營養支持及相關護理，以促進癒合。

6）合理應用抗菌藥：對繼發感染的病人，根據醫囑合理應用抗菌藥。

⑷消化道梗阻：若病人在術後短期內再次出現噁心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排便排氣，應警惕消化道梗阻或殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙。護理時應根據醫囑予以：

1)禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2)維持水、電解質和酸鹼平衡，給予腸外營養支持，糾正低蛋白。 3)對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應用促胃動力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）等。

4)加強對此類病人的心理護理，緩解其術後因長時間不能正常進食所致的焦慮不安，甚或抑鬱。

5)若經非手術處理，梗阻症狀仍不能緩解，應做好手術處理的各項準備。 ⑸傾倒綜合徵

1)對傾倒綜合徵者：主要指導病人通過飲食加以調整，包括少食多餐，避免過甜、過鹹、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；餐食限制飲水喝湯；進餐後平臥10—20分鐘。多數病人經調整飲食後，症狀可減輕或消失，術後半年到1年內能逐漸自愈。極少數症狀嚴重而持久的病人需手術治療。

2）對晚期傾倒綜合徵：出現症狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發生。

3)鹼性反流性胃炎：對症狀輕者，可指導其遵醫囑正確服用胃粘膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結合藥物考來烯胺（消膽胺）；對症狀嚴重者需完善術前準備，做好相應心理護理和解釋工作，擇期行手術治療。

4)營養相關問題：指導病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調節，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素。

腸梗阻

【常見護理診斷/問題】

⒈體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內大量積液及胃腸減壓有關。 ⒉疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。 ⒊體溫升高 與腸腔內細菌繁殖有關。

【潛在併發症】

吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘻、腸粘連等

【護理措施】 ⒈維持體液平衡

⑴合理輸液並記錄出入量：根據病人脫水情況及有關的血生化指標安排合理的輸液計劃；輸液期間嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。

⑵營養支持：腸梗阻病人應禁食，給予胃腸外營養。若經治療梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可經口進流質飲食，以後逐漸過渡爲半流質或普食。

⒉有效緩解疼痛

⑴禁食、胃腸減壓：清除腸腔內積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應注意保持負壓吸引通暢，密切觀察並記錄引流液的形狀及量，若抽出血性液體，應高度懷疑絞窄性腸梗阻。

⑵腹部按摩：若病人爲不完全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部，並遵醫囑配合應用針刺療法，緩解疼痛。

⑶應用解痙劑：腹痛病人在明確診斷後可遵醫囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內注射。 ⒊維持體溫正常

遵醫囑正確、合理地應用抗菌藥控制感染並觀察病人在用藥過程中的反應。 ⒋併發症的預防和護理 ⑴吸入性肺炎

1）預防：病人嘔吐時，應協助其坐起或將頭偏向一側，嘔吐後及時清潔口腔衛生，並記錄嘔吐物的量及顏色、形狀。

2)病情監測：觀察病人是否發生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰、發熱等全身感染症狀。

3)護理：若發生吸入性肺炎，除遵醫囑及時予以抗菌藥外，還應協助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

⑵腹腔感染及腸瘻

1）避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術操作，避免逆行性感染的發生。 2）營養：根據病人情況合理補充營養，恢復經口飲食後應遵循循序漸進地原則，以免影響吻合口癒合。

3)觀察：觀察病人術後腹痛、腹脹症狀是否改善，肛門恢復排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味、同時病人出現局部或瀰漫性腹膜炎的表現，應警惕腹腔內感染及腸瘻的可能，應及時通知醫生。

⑶腸粘連：腸梗阻術後病人若護理不當，仍可能發生再次腸粘連。應注意下列護理措施： 1)術後早期活動：協助病人翻身並活動肢體；鼓勵病人儘早下牀活動，以促進腸蠕動恢復，預防粘連。 2)密切觀察病情：病人是否再次出現腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻症狀。一旦出現，應及時報告醫生並協助處理，包括按醫囑給予病人口服液體石蠟、胃腸減壓或做好再次手術的準備。

骨科護理診斷及措施 篇三

骨科護理診斷及措施

護理診斷

P1清理呼吸道無效 （頸椎患者） P2疼痛

P3焦慮恐懼

P4皮膚完整性受損 P5自理能力缺陷 P6軀體移動障礙

P7高危險性傷害 有跌倒的危險 P8知識缺乏

P9有廢用綜合症的危險 P10有便祕的危險

P11潛在併發症:（一，二，三，四@1使用於頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉

上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感染 7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合症 P12.營養需要量低於機體需要量 P13：自我形象紊亂

P14：溝通障礙

P15：體溫增高

護理措施

P1呼吸道護理

保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停。 1.加強觀察和保持氣道通暢 2.吸氧

3、減輕脊髓水腫 4.加強呼吸道護理 （1）翻身叩背 （2）輔助咳嗽排痰 （3）吸痰 （4）霧化吸入

（5）持續泵入滅菌注射用水溼化氣道 5.深呼吸鍛鍊

6、氣管切開及拔管後護理

（1）保持氣道通暢：及時吸出氣道內的分泌物，定期檢查氣囊，妥善固定氣管插管

（2）學習有效咳嗽，囑患者深吸氣後連續輕咳，直到將積痰排到咽喉處，再用力咳出。

（3）避免氣道乾燥：導氣管口用雙層溼紗布覆蓋，持續做溼化護理

（4）氣管切開者需指導患者學習用動作表情，書寫或圖片方式與陪護人員交流。 5）拔管後護理：

當原發疾病治癒，病人可經喉正常呼吸時，即考慮拔管。先堵管24—48h觀察，如患者呼吸平穩、發聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創口處蓋以無菌凡士林紗布，待自然癒合。

體位護理：

絕對仰臥位，嚴格限制頸部活動，避免頸部過伸活動、過早起牀，頭兩側置沙袋。若需翻身，軸位翻身。讓病人瞭解頸椎骨折發生錯位的危險性，取得病人的配合，使其頭部不隨意轉動。

P2疼痛的護理措施

尊重並接受病人對疼痛的反應，多與病人交流感覺，給予適度的關懷，鼓勵病人述說疼痛的感覺

給患者提供安靜舒適的休息環境，通過與家人交談、深呼吸、放鬆按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。 必要時遵醫囑適當應用鎮痛藥

儘可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛生護理；保持室內環境舒適等。

①休息：適當休息可以減輕疼痛，預防炎症加重，避免感染擴散。疼痛嚴重者應絕對臥牀休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發疼痛，臥牀休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；

②患肢擡高，使其高於心臟水平，以利淋巴和靜脈血液迴流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協調而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應輕柔，儘量減少疼痛刺激；（四肢患者） ③指導病人採取預防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態。如放慢節奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數綿羊、想象、聽音樂等有助於分散注意力的方法，減輕疼痛；

④物理治療：利用中藥進行熱敷、薰洗、鍼灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經活絡而起到止痛作用。

⑤必要時給予鎮痛藥物。

P3:焦慮恐懼

相關因素：與疼痛，活動受限，擔心術後

效果，環境的改變有關 預期結果：病人情緒穩定。 護理措施：

1、向病人做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感

2、向病人講解有關疾病的治療方法及預後，以消除病人的疑慮。

3、經常與病人進行交流，瞭解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，並有針對性的採取疏導措施，給予安慰與支持。

4、進行各項操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。

5、幫助病人結識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。

6、鼓勵其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。

7、指導病人使用放鬆技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 鬆，聽音樂等。 效果評價：病人焦慮恐懼情緒減輕。

P4皮膚完整性受損的護理措施

加強巡視，每兩小時翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身後應在身體着力空隙處墊軟枕，以增大身體着力面積。

保持牀單位清潔乾燥，平整無皺褶。

加強營養，保持破損處皮膚清潔乾燥，避免受壓

及時更換潮溼、髒污的被褥、衣褲。注意保持病人皮膚清潔、乾燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環。

認真做好六勤：勤觀察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更換

P5自理能力缺陷的護理措施

加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態度主動與病人交往，瞭解生活所需，儘量滿足病人的要求。

協助病人牀上大小便，進餐等，滿足日常生活所需

爲病人做好口腔、皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。

安慰患者不要急於活動，所有動作要慢而穩，循序漸進

P6軀體移動障礙護理措施

協助患者進食、排便及個人衛生

移動患者軀體時，動作應穩，準，輕，以免加重肢體損傷 指導並協助患者進行適當的功能鍛鍊，預防關節僵硬或強直

P7高危險性傷害 有跌倒的危險

1做好放跌倒工作，及時掛上防跌倒標誌，拉好牀欄

2 做好患者的宣教工作，儘量不要下牀，穿好防滑鞋

P8知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關，給予講解相關知識。

P9有廢用綜合症的危險

糾正不良的舒適體位，維持並固定功能位

經常翻身並檢查受壓部位，預防長期臥牀易發生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖，屈膝畸形 與患者及其家屬共同制定康復計劃，指導並鼓勵患者堅持活動關節及肌肉，防止關節僵硬，制定並實施功能鍛鍊計劃

告知患者及其家屬要求患肢（左下肢）保持外展中立位，腳尖要朝上。避免患肢（左上肢）前屈或後伸，仰臥位時要將患肢墊高使患側肩與軀幹平行

P10有便祕的危險護理措施

鼓勵患者多食新鮮的蔬菜和水果，多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化食物，多飲水，每天飲水量＞2000ml 給患者創造合適的環境，鼓勵患者牀上大小便，並用屏風遮擋，注意保護患者隱私 指導並教會患者定時按摩腹部，促進腸蠕動，按摩時右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者養成定時排便的習慣，必要時遵醫囑適當應用緩瀉劑，如：開塞露

P11潛在併發症:（一，二，三，四@1使用於頸椎患者）

1、頸部血腫

2、植骨塊脫落（呼吸困難）

3、喉返神經、喉上神經損傷

4、肺部感染（墜積性肺炎）

5、切口感染

6、泌尿系感

染7壓瘡 8肌肉僵硬及萎縮 9.下肢深靜脈血栓10.骨筋膜室綜合症

預防併發症（一，二，三，四@1使用於頸椎患者）

（一）頸部血腫

頸部明顯增粗，進行性呼吸困難

發生在術後24~48小時內。

處理：嚴密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經常詢 問患者有無憋氣、呼吸困難等症狀。

一旦發生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫。

二）呼吸困難

病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費力、心率加速、口脣紫紺，血氧飽和度低於95%等。

處理：即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時氣管切開。（故術前牀頭要備氣管切開包、氧氣筒、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監護儀等。）

三）、喉返神經、喉上神經損傷

喉返神經損傷表現： 聲音嘶啞、憋氣、喉上神經損傷表現：飲水嗆咳

處理：

向患者及家屬做好解釋工作，囑進食水時要慢慢吞嚥。

遵醫囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕症狀。 指導患者進行發聲訓練。

四）@1預防墜積性肺炎 處理：

1）每2小時翻身排背一次 2）保持呼吸道通暢 （吸痰）

3）霧化吸入：地塞米松5mg、慶大8萬U、糜

蛋白酶4000U，2次/日。

4）指導病人做呼吸操，以排盡肺部殘痰

5）氣道溼化

以上部分使用於頸椎患者

四）@2預防墜積性肺炎

置空調房間，保持適宜的溫溼度，每天開窗通風30分鐘，避免對流風 指導病人做有效的咳痰，鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清潔衛生，保持口腔清潔

嚴格執行無菌操作，防止感染

謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人

㈤切口感染 處理：

1)及時在無菌操作下更換傷口敷料 2) 抗生素隨用隨配，保證藥效．

3) 觀察體溫變化，若術後高熱（39℃）或術後1周後無其他誘因的低熱（35℃）或高熱，要高度懷疑感染所致。

㈥泌尿系感染

處理：

留置尿管者：

1、囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，可每2小時夾閉尿管一次，保持會陰部清潔，根據病情進行膀胱沖洗，定時更換尿管。

2指導按摩、熱敷，促進小便順利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。

3出現尿瀦留，及時通知醫師處理。留置導尿者定時開放尿管，會陰消毒2次/d，儘量在術後2~3天拔除尿管

（七）壓瘡 處理： 1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。 2）、骨隆突處加用棉墊，定期用賽膚潤塗抹。 3）、保持牀鋪清潔，平整，乾燥，鬆軟 。 4）、加強營養，多進食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強抵抗。

（八）．預防肌肉僵硬及萎縮

脊柱骨折早期協助病人被動關節運動

中期病人宜在牀上作主動性鍛鍊，先上肢後下肢的屈伸運動，按摩肌肉。

後期練習抓住牀上支架做起或坐輪椅到戶外活動，繼而練習站起的平行動作。 還可配合鍼灸，艾灸等物理治療，以輔助肢體功能重建。

四肢骨折患者進行正確的早期動能鍛鍊，等長，等張肌肉舒縮鍛鍊，遠近關節活動

（九）。預防血栓形成的護理措施

嚴格交接班，密切觀察患肢遠端血運，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運動情況。發現異常及時報告醫生， 擡高患肢15-30°，以利於靜脈迴流。經常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發現血液循環障礙，應及時報告醫生並做相應的處理

鼓勵病人的足和趾經常主動活動，並囑多做深呼吸及咳嗽動作。

病情允許的情況下，儘早進行功能鍛鍊，指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓練，預防股四頭肌萎縮，逐漸加強訓練量。避免直腿擡高活動。

鍛鍊原則：次數由少到多，時間由短到長，強度逐漸增強，循序 應用氣壓泵，藥物低分子肝素鈉等。。

（十）有發生骨筋膜室綜合徵的可能：與解剖特點與外固定過緊有關。 護理措施

①骨折復位固定後，臥牀時應擡高患肢，以利於腫脹消退；

②嚴密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，並向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調節外固定的鬆緊度，以免因腫脹消退，外固定鬆動而引起骨折再移位或因腫脹嚴重而致固定過緊，發生前臂骨間膜室綜合徵。若手部腫脹嚴重，皮膚溫度低下，手指發紺、麻木，疼痛明顯，應立即檢查，彙報醫生，適當放鬆外固定。

P12營養需要量低於機體需要量

根據病人病情可進高蛋白、高熱量、高

維生素飲食，並給予足夠的水份，每日不低於2000 ml。

P13自我形象紊亂：與社會角色轉變不適應有關，給予心理護理。

P14：溝通障礙：語言溝通，和非語言溝通，耐心講解直至理解，神志不清者，與其家屬溝通。

P15：體溫增高：給予物理降溫或者藥物降溫，囑其多飲水。

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