衛生院來診患者健康（疫情防控）告知承諾書

接觸史

口有國內新冠疫情中高風險地區旅居史人員接觸史(21 天內〉

口有聚集性發病史(2 例及以上發熱或者呼吸道症狀病例) (1 天內〉

口被診斷爲新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者接觸史（21天內）

口有發熱或伴呼吸道症狀患者接觸史（14天內）

口無以上接觸史

是否爲高風險崗位人員

口1.醫療機構內的發熱門診、隔離病房、新冠核酸檢驗等存在高風險暴露的醫務人員。

口2.從事呼吸道標本來集和檢測的工作人員。

口3.國際交通運輸工具從業人員。

口4.船舶引航員等登臨外籍船舶作業人員。

口5.移民、海關以及市場監管系統一線工作人員。

口6.進口冷鏈食品(含外包裝〉監管和從業人員。

口7.口岸進口貨物直接接觸人員。

口8.集中隔離醫學觀察場所工作人員。

口9.接駁轉運工作人員。

口10.“快捷通道”工作人員。

口11.其他經風險研判確定的高風險崗位人員。

口12.否

臨牀症狀

口發熱口乾咳口咽痛 口鼻塞口流涕等呼吸道症狀 口腹瀉等消化道症狀

口乏力口嗅覺味覺減退 口結膜炎 口肌痛等其他症狀口其他