病危通知書範本新版

通知書在現今社會生活中使用的範圍比較廣，類型也是多種多樣，其中有一種叫做病危通知書，這種通知書一般只有醫院可以下發。以下是小編給大家整理的一些病危通知書模板，希望對大家有所幫助，歡迎閱讀與借鑑。

病危通知書模板1

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區 牀號： 住院號： 入院時間： 住址： 聯繫電話：

目前診斷：

您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑑於：

1 心腦血管病發作突然，預見性差，危害重;

2 病情危重;

病程中可能出現以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常、心力衰

竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過敏性休克;6.瀰漫性血管內凝血(DIC);7.上消化道出血合併出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括

電除顫、心肺復甦、吸痰，藥物治療等措施。但限於目前我院醫療技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

請患者家屬予以理解。 經治醫師簽名： 科主任簽名：

通知時間： 年 月 日 時 分

以上病情已知情，並向其它家屬轉達。

患者或患者家屬簽名： 與患者關係：

醫務處(蓋章)

知曉時間： 年 月 日 時 分

說明：1、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者

家屬告知病情，並向患方簽名的醫療文書。

2、告知病情時，有多名家屬在場，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相

關法律規定的順序由排在前面的家屬簽名。

3、獲知病情的家屬有義務向其他家屬轉告患者的病情。

病危通知書模板2

親屬：

患者 同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷爲，雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：爲搶救患者，醫院不能事先徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"後立即告訴我科。

醫院 科

醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬∕監護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬與患者病人的關係：

身份證號碼：

(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

病危通知書模板3

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人 現在我院骨一科住院治療。

目前診斷爲：。

雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4.瀰漫性血管內凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7.其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

根據我國法律規定，爲搶救患者，醫師可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫師瞭解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫師陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫師簽名： 簽名日期： 年 月 日 時 分

患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，並同意醫護人員進行(同意劃√，不同意劃×)：

□氣管切開 □呼吸機輔助呼吸 □電除顫 □臨時起搏器 □心臟按壓

□其他有創救治措施 □藥物性治療

對拒絕救治所發生的一切後果我們自行承擔責任。

患者授權委託人或法定監護人簽名：_____________ 與患者關係：_____________

簽名日期：_______年_______月_______日_______時_______分

注：病危病重通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。

病危通知書模板4

患者姓名：性別： 年齡： 住院號：

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人 現在我院住院治療。目前診斷爲，目前檢查結果示：-----------------雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現一種或多種危及患者生命的併發症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救。根據我國法律規定，爲搶救患者，醫生可以在不徵得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先採取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫生了解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限於目前醫學科學技術條件，儘管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：

關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我瞭解了患者病情危重，並同意醫護人員進行的搶救治療措施，對所發生的一切後果我們自行承擔責任。患者授權親屬簽名 與患者關係 簽名日期 年 月 日 醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。

醫護人員簽名 簽名日期 年 月 日

病危通知書模板5

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：

您好!您的家人現在我院治療，目前診斷爲：雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

儘管如此，醫護人員仍會全力救治，請予以理解並積極配合醫院的搶救治療，如您還有其他問題和要求，請在接到“病危通知書”後主動找醫護人員瞭解諮詢。請您留下準確的聯繫方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

醫護人員簽名： 日期： 年 月 日 時 分

患者親屬(法定監護人、授權委託人)簽名：

與患者的關係：

身份證號碼：

聯繫電話： 日期： 年 月 日 時 分

(本通知書一式叄份，一份保留於病歷中，一份保留於醫務科，一份交患者親屬或法定監護人、授權委託人)

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