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2021年學生疫情防控調查表

2021年學生疫情防控調查表

2021年學生疫情防控調查表

學生姓名:_______________ 填表時間:___年___月____日(星期___)

學生今日體溫是否正常:是□否□

家長姓名1

家長姓名2

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您目前在何地居住和上班?

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如果在外地上班或居住,10月19日以來是否回來過?

是□

否□

如果在外地上班或居住,10月19日以來是否回來過?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回來的計劃?

是□

否□

如果在外地上班或居住,近期是否有回來的計劃?

是□

否□

近期家中是否有扶溝,鄭州等中高風險地區?

是□

否□

近期家中是否有扶溝,鄭州等中高風險地區?

是□

否□

今日家長體溫是否正常

是□

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今日家長體溫是否正常

是□

否□

疫情防控調查表

學生姓名:_______________ 填表時間:___年___月____日(星期___)

學生今日體溫是否正常:是□否□

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您目前在何地居住和上班?

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如果在外地上班或居住,10月19日以來是否回來過?

是□

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是□

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如果在外地上班或居住,近期是否有回來的計劃?

是□

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是□

否□

近期家中是否有扶溝,鄭州等中高風險地區?

是□

否□

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是□

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今日家長體溫是否正常

是□

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是□

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