醫院病歷質量管理工作總結
狠抓病歷質量管理 不斷提高醫療質量
**市人民醫院
病歷是一個法律文書,真實的記錄了患者的診療過程,既是一個維護患者合法權益的證據,也是一個保護醫務人員合法權益的證據。近年來,**市人民醫院堅持不懈狠抓病歷質量管理,使病歷書寫、醫療行為更加規範,醫療質量不斷提高,確保了醫院管理效益的穩步發展。
一、 主要措施
1、建立了病歷質量監控體系。醫院於2006年以來,建立和不
斷完善病歷質量管理體系,即醫院成立了病歷質量管理委員會,辦公室設在質控科,負責醫院病歷質量的監控;臨床科室設有科主任為組長,質控醫師為成員的的病歷質控小組,負責科室執行病歷和出科病歷質量的監控;醫務人員工作中對病歷質量進行自我監控等三級質控網路。病案質量管理委員會定期召開會議,研究醫院病歷質量存在問題,制定整改措施,為病歷質量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病歷書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病歷書寫知識培訓,培訓物件為全院醫、技、護人員,每次培訓時間4個學時以上,培訓內容為《病歷書寫基本規範》、《**西省醫療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫院病歷質量存在問題解析等,培訓結束當場考試,對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考核,提高了醫務人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內涵質量。
3、建立了病歷資訊化管理系統。醫院於2009年初投資建成病歷書寫、質量管理資訊化系統,使醫務人員從繁複的書寫中解脫出來,把更多的時間放在觀察病情變化,與病人溝通和學習科研中,提升了醫院服務的整體形象。
4、不斷完善病歷質量管理制度,優化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題,醫院質控科、醫教科、護理部、門診部等職能部門共同協商,制定《執行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱影印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規定》等,使病歷管理制度化、規範化,推動了醫院管理的的專業化、標準化。
5、加強病歷質量檢查,獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別於每週二、每週六對全院歸檔病歷、執行病歷嚴格按照《病歷書寫基本規範》、《病歷質量評價標準》,進行全面檢查,發現問題,及時反饋,限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規範性,核心制度、診療常規執行情況,手術安全管理,“危急值”處置,臨床合理用藥,醫患溝通等。質控科將檢查結果分析、彙總,進行質量評價,定期編寫《醫院情況》,在全院通報,對不合格病歷提出批評,對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質量評比活動,以評促建。醫院每年舉辦一次病歷質量評比活動,評比內容有三級醫師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度的落實和診療常規、技術操作規範、臨床合理用藥、手術安全、醫患溝通等實施情況等。12個臨床科室積極參與,病案質量管理委員會按照標準集體打分,評出集體及個人一、二、三等獎,醫院給予上至2000元,下至500元的獎勵。病歷質量評比,促進了“醫療質量萬里行”活動不斷延伸,以評促建,進一步規範了臨床醫師病歷書寫行為,提高了病歷質量,保證了醫療安全。
二、取得成效
通過以上舉措,醫院醫務人員法律意識明顯增強,病歷書寫能力、病歷內涵質量不斷提高,醫療質量持續改進,醫療安全得到保障。目前醫院病歷甲級率從2006年的78.5%上升到96.5%,杜絕了丙級病歷出科、歸檔,達到了三級乙等醫院要求。
二0一一年二月二十二日
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