呼吸機使用說明書
機械通氣(這裡指正壓通氣)可通過改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗,對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支援。
一、適應證
1、 阻塞性通氣功能障礙:COPD急性發作、哮喘急性發作等。
2、 限制性通氣功能障礙:神經肌肉疾病、瀰漫性肺間質纖維化、胸廓畸形等。
3、 肺實質病變:急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、肺炎、心源性肺水腫等。
4、 呼吸停止
二、禁忌證
1、隨著機械通氣技術的進步,現代機械通氣已無絕對禁忌證。
2、相對禁忌證主要為:氣胸及縱隔氣腫未行胸腔引流者;嚴重肺出血;肺大泡;急性心肌梗塞。
三、常用通氣模式及引數
1、控制通氣(CV):由呼吸機控制通氣的頻率(f)、潮氣量(VT)和吸呼時間比(I:E)。
2、輔助通氣(AV):靠患者觸發,呼吸機以預設的引數提供通氣。
3、輔助-控制通氣(AV-CV):通氣由患者觸發,以CV的預設頻率保證最小通氣量。
4、同步間歇指令通氣(SIMV):呼吸機間斷對患者提供通氣,間歇期間患者行自主呼吸。
5、壓力支援通氣(PSV):患者自主吸氣觸發呼吸機以預設的壓力(PS)進行通氣支援。
四、併發症
機械通氣的併發症主要與正壓通氣和建立有創人工氣道有關。
1、 氣壓傷:表現為肺間質氣腫、縱隔氣腫、氣胸等;
2、 血流動力學影響:胸腔內壓力升高,心輸出量減少,血壓下降;
3、 呼吸機相關肺炎(VAP);
4、 氣管導管插入過淺至脫管,插入過深進入一側主支氣管;導管氣囊壓迫至氣管-食管瘻;痰栓阻塞導管。
五、撤機和拔管
撤機前應基本去除呼吸衰竭病因,各重要臟器功能改善,糾正水電解質酸鹼失衡。
以T型管、SIMV、PSV等方式逐漸撤機、拔管。
六、呼吸機引數及優勢與不足
VCV:
1、VCV調節引數:
觸發靈敏度(Trigger):–0.5~–2 cmH2O
①我院急診科呼吸機為壓力觸發,而非流量觸發。
②設置於最靈敏但又不至於引起與病人用力無關的自發切換。
③設定的負值越大(如-5),觸發靈敏度就越低,病人就需要更大的吸氣用力以產生較大的壓力來觸發通氣機,因此增加呼吸功。
④通常設定為低於呼氣末壓力2cmH2O
潮氣量(VT)
通氣頻率(F)
吸呼比(I/E Ratio)1:2~3 1:1(ARDS)1:2.5~3 (COPD)
2、VCV的優勢與不足
優勢:能保證潮氣量的供給
有利於呼吸肌休息
不足:易發生人機對抗
不利於呼吸肌鍛練
氣道峰壓高
在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”
應用:中樞或外周驅動能力很差者
對心肺功能貯備較差者
3、VCV引數設定
吸入氧濃度(FiO2):常用值< 45% ,>50%時警惕氧中毒
同步觸發靈敏度(Trigger): 一般置於-1~-3cmH2O
潮氣量(VT)與通氣頻率(RR)
– VT與RR決定每分鐘通氣量(VE)
– 一般按6~8ml/Kg計
– 控制通氣壓力
– 常用頻率範圍12~20次/分
吸呼時比(I/E)
– 依通氣、氧合、氣道壓等情況而定
– 常用值為1/2
– 若吸氣時間>呼氣時間,稱反比通氣
注意引數之間的相互影響
同步間歇指令通氣—SIMV
1、設計思想:
間歇給予控制通氣,隨著自主呼吸功能的恢復,逐漸撤離控制通氣至完全撤機
2、SIMV調節引數:
– 觸發靈敏度(Trigger)
– 潮氣量(VT)
– 間歇通氣頻率(F)
– 吸呼比(I/E Ratio)
3、SIMV的優勢與不足
優勢:支援水平可調範圍大(0~100%)
能保證一定的通氣量
允許自主呼吸參與
不足:自主呼吸時不提供通氣輔助
應用:具有一定的自主呼吸能力,向撤機過渡
壓力支援通氣—PSV
1、PSV是自主呼吸觸發和維持吸氣過程,呼吸機給予一定的壓力輔助。
2、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力的影響,是目前最常用的通氣模式。
3、優勢:自主呼吸模式、人機協調性好
4、不足之處:
要求病人具有一定的自主呼吸能力
潮氣量由PS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定
監測:潮氣量,呼吸頻率
附:各種通氣模式的優缺點:
1、控制通氣(CV)
定義:完全由通氣機來控制通氣的頻率,潮氣量和呼吸時間比。
特點:恰當應用可最大程度減少或完全替代病人的呼吸功。
缺點:易發生通氣過度或不足,自主呼吸與通氣機不同步,長期應用易致呼吸肌萎縮。
2、輔助—控制通氣(A-CV):
定義:結合AV和CV的特點,通氣靠病人觸發,並以CV的預防頻率作為備用。
特點:當吸氣用力不能觸發,或觸發通氣頻率低於備用頻率時,通氣機以備用頻率取代。可保證每次通氣的容量(或壓力)。如觸發敏感度和流量設定恰當,降低病人呼吸功。
缺點:如輔助頻率過快,可致通氣過度和發生auto-PEEP,久用易致呼吸肌萎縮。
3、間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV):
定義:通氣機按照指令,間歇對病人提供正壓通氣,間歇期間病人行自主呼吸。
特點:避免呼吸性鹼中毒,降低平均氣道壓,避免病人呼吸肌萎縮和對通氣機的依賴,利於撤機。
缺點:自主呼吸時不提供通氣輔助,需克服通氣機迴路阻力進行。頻率設定過慢,可致疲勞,自主呼吸急促和高碳酸血癥。老式通氣機的按需閥消耗較多呼吸功。
4、壓力支援通氣(PSV):
定義:病人吸氣時,通氣機提供一恆定的 氣道正壓幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。
特點:配合病人吸氣流速需要,減少呼吸肌用力。可增加潮氣量,減慢呼吸頻率。人—機協調好,較舒適較低的Paw,防止呼吸肌萎縮,有利於撤機。
缺點:壓力支援水平需恰當,否則不能保證適當通氣量,中樞驅動受抑制者不宜應用。PSV過高時引起呼氣肌活動。
5、壓力支援通氣 + 同步間歇指令通氣 (PSV+SIMV):
定義:PSV和SIMV兩種模式聯合應用。
特點:保證最少的通氣頻率,以最低水平PSV來克服氣管導管阻力,增加自主呼吸時的潮氣量。
缺點:在SIMV和PSV呼吸間協調較差,若SIMV和PSV水平設定過高,可致呼吸性鹼中毒。
常見疾病通氣模式選擇:
COPD
1、 大多數情況下,決定氣管插管的主要因素是病人的意識狀態
2、 無論何時,只要可能,COPD病人就應該避免機器通氣的一個理由是對氣道分泌物清除的效果。
3、 明顯的心血管不穩定通常也是機器通氣的適應症
4、 使用輔助—控制通氣or控制通氣(CV)
5、 目前也提倡SIMV + PSV(5~7 cmH2O)
6、 PEEP通常應用於嚴重低氧血癥,瀰漫性肺疾病和肺容量減少的病人。
7、 有利於慢性呼吸衰竭病人撤機的替代方法是應用無創性通氣。
8、 阻塞性通氣功能障礙疾病:COPD、哮喘
n 低通氣、慢頻率、長呼氣——降低氣道壓,有利於呼氣
9、 COPD通氣引數調節:
n 潮氣量(VT): 6 — 8 ml/kg
n 通氣頻率:12—20 次/分
n 吸呼比(I/E): 1/3 — 1/2
n PEEP的調節:
控制通氣:PEEP 6-8 cmH2O
輔助通氣:PEEP 4-6 cmH2O
重症哮喘:
1、意識狀態的改變是哮喘病人氣管插管的常見指徵!
2、使用輔助—控制通氣or控制通氣(CV)
3、目前也使用SIMV,但指令通氣頻率不能太低,以10~12次/min
4、危重型哮喘在應用SIMV時,沒有必要也不應該提倡常規加用PEEP
5、策略:控制性低通氣+容許高碳酸血癥
6、支氣管哮喘通氣策略:
n 低通氣:潮氣量6-8ml/kg
n 慢頻率:10—15 次/分(每分鐘通氣量≦8-10L)
n 長呼氣:吸呼比(I/E)1:3
n 鎮靜與肌鬆
n 合適PEEP:
控制通氣:PEEP 0 cmH2O
輔助通氣:合適PEEP
急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵
1、機械通氣的時機選擇:ARDS患者應積極進行機械通氣治療。
2、 對ARDS患者實施機械通氣時應採用肺保護性通氣策略,氣道平臺壓不應超過30cmH2O
3、應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。
4、ARDS患者機械通氣時應儘量保留自主呼吸。
5、若無禁忌證,機械通氣的ARDS患者應採用30-45度半臥位。
6、常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者,若無禁忌證,可考慮採用俯臥位通氣。
7、對機械通氣的ARDS患者,應制定鎮靜方案(鎮靜目標和評估)。
8、對機械通氣的ARDS患者,不推薦常規使用肌鬆劑。
9、在遵循同樣的肺保護原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優於另一種。
10、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵通氣策略:
n 最初1~2小時小潮氣量,應設定為6 ml/kg,
n 吸氣末平臺壓< 30 cmH2O(若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高於30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。)
n 為儘可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥。
(PaCO2高於正常,稱“允許性高碳酸血癥”,顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應用,目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值,一般主張保持pH值>7.20,否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。)
n 理想化PEEP: PEEP>5 cmH2O是防止呼氣末肺泡萎陷的下限。
急性肺水腫
1、使用控制通氣(CV)
2、目前也使用SIMV + PSV
3、常規加用Peep 5~10 cmH2O,不超過15 cmH2O
急性腦血管疾病:
2、 在創傷後早期,適當的機器通氣,維持並保護呼吸功能。
3、 在保證病人氧合與有效通氣的前提下,儘可能保留病人少量的自主呼吸,可採用SIMV 或配合PSV
3、儘可能減少或取消PEEP,以利於頭頸部靜脈迴流,降低顱壓。
4、調節潮氣量(VT),使病人處於輕度呼鹼狀態【PaCO2 20~30mmHg】 (利於降低腦血流量)
附:上機指標
1、氧合指數:
2 為PaO2與吸入氧氣濃度(FiO2)之比。正常值>400。
2 低氧血癥時,PaO2/FiO2降低。
2 IO = PaO2/FiO2
2 正常值:400~500mmHg
2 反映機體的缺氧狀態
2 ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg
2 ARDS: IO<200
2、ARDS:
2 FiO2 >50% ,PaO2<60mmHg;
2 PaO2 >60mmHg,但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者;
2 PaO2 >60mmHg,但在氧療過程中PaO2急劇下降,增加FiO2反應不佳者。
3、支氣管哮喘:
PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者:
2 以前曾氣管插管者;
2 在使用糖皮質激素的情況下,此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。
4、慢性阻塞性肺疾病(COPD):
2 合理氧療條件下PaO2<35~45mmhg者;paco2>70~80 mmHg(需參考緩解期水平)者;
2 pH<7.20~7.25者。
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