工傷勞動仲裁申請書範本多篇【新版多篇】

勞動仲裁申請書模板 篇一

申請人：___，男，漢族，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：_____

被申請人：_______________________住址：____________________ 郵編：______法定代表： _______ 職務，總經理 電話：_______

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同___1年_月_日到___1年1_月_日雙倍工資計____元；

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446_元；

三、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月和___3年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165_元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

五、依法裁決被申請人現金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年年終獎2_5_元。 合計金額：224__.15元

事實與理由：

申請人於___1年__月__日起與被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期爲一個月，工資爲____元；第二個月轉正後每個月工資爲25__元。直至1_月_日爲止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付___1-__-__日到___1-1_-__日工資計____元；

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元（一年半） 被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費爲勞動者實收工資的2_%共計165_元。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2_5_元。

被申請人沒有爲申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據勞動部《關於印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

此致

申請人：

（簽名或簽章）

年 月 日

工傷勞動仲裁申請書 篇二

申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人；__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）

法定代表人：__ 職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）

法定代表人：__ 職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元（司法鑑定書確認）

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲20__元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種。種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會（成勞鑑字[20__]2457號）評定爲工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

20__年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

勞動仲裁申請書模板 篇三

申請人：________ 性別________，________年________月________日，漢族________，住址____________

住址：

被申請人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業補助金17600元；

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局於20__年4月6日認定爲工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定爲九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20__年2月10日止，第二次醫療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由於被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；2、一次性傷殘就業補助金 17600元（2200元/月×8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

申請人：

201_年 _月__日

工傷勞動仲裁申請書 篇四

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：__省洪洞縣大槐樹鎮李堡村。

被申請人: __省和順縣隆華公司

地址：__省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

____年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於____年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。爲維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人（簽名）:吉__

____年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥____.

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勞動仲裁申請書模板 篇五

申請人： 姓名 __ 性別________年齡 __ 民族________

住址________

電話 __ 郵編 __

被申請人1：單位名稱__________ 電話 __________

法定住所________郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務 總經理

請求事項：

1、裁決被申請人支付終止勞動關係經濟賠償金爲一個月工資__元（不含已支付部分）

2、裁決被申請人支付待通知賠償金爲一個月工資4000元

3、裁決被申請人爲申請人補辦工作期間公積金（__年9月至__年6月）

4、裁決被申請人爲申請人補辦__年6月各類養老保險

5、裁決被申請人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人於__年9月8日正式進入被申請人上海市__公司上班，擔任會計主任一職。並簽訂了爲期三年的勞動合同。由於__公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的後續財務工作帶來極大困難，並在此期間因公司快速發展，連鎖門店由__年9月的9家店鋪增長爲__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都於晚上10點後離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處於緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間爲1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除爲理由，將申請人開除，雙方在__年6月1日晚8點至12點協商及談判，被申請人同意支付賠償金爲半個月工資，並誘騙申請人在自願離職書上籤，於__年6月10日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢後金額不符，於__年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

申請人：__

工傷勞動仲裁申請書 篇六

申請人：___，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王___，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳_，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20__年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始爲被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定爲工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：___

20__年9月24日