工傷仲裁申請書多篇

工傷仲裁申請書篇1

申請人：xxx，男，xx年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮xx村x組x號。

被申請人：

住所地：

法定代表人：xxx

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從20xx年9月至20xx年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑑定費390元；

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人xxx於20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資爲4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，xxx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷爲：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積?

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出?

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

5、右側額部頭皮挫裂傷

二、右中上肺創傷性溼肺、胸腔積血；

三、右側6、7肋骨骨折；

四、有肩鎖關節脫位；

五、右側髖臼撕脫骨折。由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定爲工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級爲四級，護理等級爲四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，爲維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

廣州市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

工傷仲裁申請書篇2

申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：__職務：總經理

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實與理由：

_______年_______月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲2000元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20xx]2457號)評定爲工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

xxx市勞動仲裁委員會

工傷仲裁申請書篇3

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.爲維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

工傷仲裁申請書篇4

勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做爲提出賠償請求的書面文書。

在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做爲勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內容：

一、雙方的情況。

仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務，電話；

單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。

在這裏說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，並表明與受害人的關係，如“系逝者×××妻子”等。

二、想要什麼權利寫清楚。

在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數額，常見的賠償項目包括：

醫療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

如果要求解除或終止勞動關係的，還可以主張一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金等損失。

發生勞動者死亡的工亡案件，應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫卹金等損失項目和數額。

以上具體的賠償項目和賠償數額的計算標準需要根據受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區、直轄市的地方性法規以及當年度的有關數據進行計算。

在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處諮詢律師，即使你諮詢了多個律師，也無法將專業性的意見進行系統性的彙總。最佳的辦法是直接委託律師幫寫，並向律師提供諸如病歷、診斷書、醫療費票據、勞動合同、工資表等證據，由律師根據法律、法規的規定，結合相關賠償證據爲你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

三、把事實寫清楚。

在仲裁申請書關於事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便於仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

?雙方建立勞動關係的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關係到多項賠償費用的重要參考數據，建議勞動者根據自身的收入情況如實書寫；

?將工傷發生的時間、地點、過程和結果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結論相符，事實相符，並註明該文書的文案號和製作日期；

?將就醫情況寫清楚，主要是寫明事故發生後住院治療的醫院、診斷結果、住院時間和醫療費產生的數額等情況；

?如果工傷評定爲傷殘等級的，要將等級標準寫清楚，並寫明鑑定意見書的文案號和製作日期等要素；

?如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關係寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和製作日期等要素。

?最後就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，並說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協商未果才提出仲裁申請。

工傷仲裁申請書篇5

申請人：

工作單位：

用工性質：

住址：

被申請人： _______________公司

地址：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月。

2、一次性就業補助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經××市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。爲維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥

工傷仲裁申請書篇6

申請人：

被申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xx級傷殘補助金xx元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費xx元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金xx元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金xx元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xx元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xx元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xx元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xx瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計xx元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費xx元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

xx年xx月xx日xx分左右，員工xx在xx工作時，不慎xxxx當天送入xx醫院進行救治，xxxx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷爲：xxxx。xx年xx月xx日xx人力資源和社會保障局認定申請人受傷爲工傷。xx年xx月xx日xx勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別xx。

由於申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，爲維護申請人的正當權益特向xx勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

申請人：

日期：