工傷鑑定申請書(精選多篇)

目錄

第一篇：工傷鑑定申請書第二篇：工傷鑑定申請書範文第三篇：工傷鑑定申請書範本第四篇：工傷鑑定申請書第五篇：工傷鑑定申請書更多相關範文

正文

第一篇：工傷鑑定申請書

如何進行工傷認定

《工傷認定辦法》規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定爲職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定爲職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定爲職業病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。

《規定》指出，工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，並提交勞動合同文本複印件或其他建立勞動關係的有效證明;醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)。

職工或者其直系親屬認爲是工傷，用人單位不認爲是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。

工傷鑑定申請書範例

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因爲公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

第二篇：工傷鑑定申請書範文

工傷鑑定申請書範文

xx-x勞動能力鑑定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑑定，工傷鑑定申請書範文。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認定書原件及複印件一份;□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份;□ 6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑑定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑑定，工傷鑑定《工傷鑑定申請書範文》。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認定書原件及複印件一份;□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份;□ 6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

xx-x勞動能力鑑定委員會：

傷(患)者： 性別：年齡：

身份證號碼： 受傷時間：

受傷部位： 工傷認定書編號：

個人社保號： 所在單位：

現申請做： 鑑定。

申請人簽名：

(或單位蓋章)

年 月 日

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 2、工傷認定書原件及複印件一份;□ 3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□ 4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件 份及複印件二份;□ 6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

第三篇：工傷鑑定申請書範本

工傷鑑定申請書範本

請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑑定申請書範本。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑑定《工傷鑑定申請書範本》。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：(敬請期待本站更好文章：)

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細填寫說明，可索取後詳細填寫。

相關閱讀：

工傷類型

1、按照《工傷保險條例》第十四條的規定，工傷主要有以下類型：

1.1在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;這裏，要理解和把握“事故”的本質是“意外的損失或災禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥於突發性一種情況。

1.2工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

1.3在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴-力等意外傷害的;

1.4患職業病的;

1.5因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的;

1.7法律、行政法規規定應當認定爲工傷的其他情形。

2、《工傷保險條例》第十五條規定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

2.1在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

2.2在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

2.3職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得認定爲工傷或者視同工傷：

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

3.2醉酒導致傷亡的;

3.3自殘或者自殺的。

第四篇：工傷鑑定申請書

工傷鑑定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑑定申請書。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷職工姓名:xxx;性別:x 年齡: x歲 籍貫: xx省xx市職業:xx;身份證件號碼:xxxxxxxxx;家庭住址:xxxxxxxx

申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯繫人:xxx; 申請方聯繫電話:xxxxxxxx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:x

用人單位名稱及地址:xxx工傷認定時間:xx年xx月xx日

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷，工傷鑑定《工傷鑑定申請書》。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第五篇：工傷鑑定申請書

篇一：工傷鑑定申請書

申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。聯繫電話*****。

被申請人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***職務。

請求事項：請求依法認定申請人在***（時間）受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是***公司職工，於****年**月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，在地點發生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院治療，診斷爲**，現已住院治療**個月，花費醫藥費**元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

**縣（市）勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人（簽字）：**

****年**月**日

篇二：工傷鑑定申請書

申請人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，雲南省鹽津縣人，家住雲南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：***，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯繫電話*****。

代理申請人：馬宗豔（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人，身份證號碼：******。由於申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處於神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗豔代爲提請。聯繫電話：***********。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮蓮塘大道739號，聯繫電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經理。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯繫電話***

法定委託代理人：尹兵（副經理）

聯繫電話：******

請求事項：

請求依法認定申請人在201*年*月*日受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，於201*年**月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷後，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市**醫院搶救，診斷爲**，現已住院治療三個余月，仍處於神智不清狀態。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目部存在事實勞動關係，故申請人的受傷屬於工傷。鑑於被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

呈淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人：馬宗豔

201*年9月8日

篇三：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，地址：****

工作單位：**市**國小

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷爲工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**國小教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮溼，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬於事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定爲工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有着直接關係或爲從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或爲維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師爲參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；

5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料並提出初步的處理意見，於事故發生後二十日內上報教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報告後，對事故的原因作進一步調查覈實，對照現有政策，符合文件精神的應於事故發生後三十日內向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的複覈。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬於工傷的書面答覆。

申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作爲一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事爲工傷，並報銷相關費用。

此致

**市**國小

申請人（簽字）：

二0一*年*月**日

向你推薦更多精彩範文：

工傷鑑定申請書

工傷鑑定申請書

工傷鑑定申請書

工傷鑑定申請書樣本

工傷傷殘鑑定申請書