調解申請書(精品多篇)
調解申請書 篇一
xx縣公安局xx派出所:
本人李xx,系永建轄區xx村委會xxx村村民,________年____月____日21時許,本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵,隨後,楊xx及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費87911。04元,還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(20xx)臨牀鑑字第339號鑑定意見書及(20xx)臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定,我的傷情爲輕傷,後續治療費4500——5000元。
鑑於對方的犯罪行爲給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產生了鉅額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。爲定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人:
日期:
調解申請書 篇二
公安局交警大隊:
申請人:____性別____年齡___身份證號_____
聯繫電話住址或單位
於___年___月__日___時__分,在發生,貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴大隊對損害賠償進行調解。
請求事項:
申請人:____
____年___月__日
調解申請書 篇三
_____交警隊:
(當事人姓名)____,性別___,年齡_____,身份證號______,聯繫電話_____,住址或單位_____於____年___月___日___時___分,在____發生,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對損害賠償進行調解。
請求事項:
申請人:____
____年___月__日
調解申請書 篇四
甲方:醫院
地址:聯繫電話:
乙方:性別:年齡:身份證號碼:
住址:聯繫電話:
與患者關係:郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬:
(如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權文件;如患者已經死亡,乙方必須爲死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號碼:)於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療(住院病案號或門診病歷號)期間發生的醫療糾紛,乙方認爲甲方造成xxx醫療損害,現經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償(或補償)乙方人民幣元,並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償(或補償)乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的'所有費用。
二、甲方在調解書生效後(法院下達調解書後)十日內,根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償(或補償)費用,乙方收到甲方給付賠償費(或補償費)後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協議生效後十日內火化屍體,自收到甲方所給付的xx人民幣賠償(或補償)款之後,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人:
日期:
調解申請書 篇五
申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯繫方式:xxx,單位或住址
被申請人:單位名稱法定代表人職務:xxx,聯繫方式:xxx,委託代理人職務聯繫方式:xxx,單位地址糾紛
簡要情況:
當事人申請事項:
行政調解人員已將調解的相關規定告知我,現自願申請醫療糾紛行政調解。
申請人:
xx年xx月xx日
調解申請書 篇六
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxx,聯繫電話x,住址或單位xxxxxxx於xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項
1___________
2___________
3___________
申請人:
日期:
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