企業員工健康承諾表

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到達時間

交通出行方式

汽車□  火車□

飛機□  自駕□

車次/班次/航班號

中轉信息及座位號

過去14天您是否曾經到過重點地區，或在其他有病例報告社區的居住史？

是□

否□

過去14天內您是否接觸過確診病例或疑似病例？

是□

否□

過去14天內您是否接觸來自重點地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀患者？

是□

否□

過去14天內您是否出現過發熱、乏力、乾咳、腹瀉等症狀？

發熱□ 乏力□

乾咳□ 腹瀉□

本人是否在集中隔離醫學觀察場所留觀過？

是□

否□

如存在上述任意一種情況，請詳細說明：

本人對提供的健康相關信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人願意承擔由此帶來的全部法律責任。

本人簽名：                       時間：     年   月   日

第1次

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