XX企業返崗人員健康申報表（個人版）

XX企業返崗人員健康申報表（個人版）

一、一般情況

姓    名：              

性    別：   □男        □女

出生日期：     年   月   日

身份證號：                

現住址：      市    縣（區）    （鎮、街道）    （小區）

工作企業：         ，聯繫人：              。

二、流行病學史

返回崗位前14天，您是否有以下情況（打√表示）

1．到過湖北省或其他有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續傳播的地區？

□是              □否

2．曾接觸過來自湖北省或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀患者？

□是              □否

3．周圍人羣中2人或以上出現發熱、乾咳等症狀或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者？

□是              □否

三、返回崗位前4天本人健康監測情況

四、返回崗位前14天家人／同住人員健康狀況

家人／同住人員有出現發熱、乾咳等症狀者

如有，請描述患者姓名、與申報人關係及診治情況                         

家人／同住人員未見發熱、乾咳等症狀者                                  

申報人簽名：                              日期：2020 年X月X日