手術協議書

第一篇：手術協議書

對於斷指再植手術協議書

1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2．術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指；

3．術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；

4．術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合；

5．術後發生血管危象，需再次手術探查；

6．術後再植指體壞死，需要二期手術切除；

7．術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合；

8．術後再植指體併發骨髓炎；

9．術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良；

10．術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良；

11．術後骨折延遲癒合或不癒合；

12．術後再植指外觀差；

13．止血帶及尿管併發症出現；

14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。

對於拇手指再造手術協議書

1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經等

3，術中根據具體情況，更改手術方式

4，術中發現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5．術後發生血管危象，需再次手術探查；

6．術後再造指體壞死，需要二期手術切除

7．術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合；

8．術後再造指體併發骨髓炎；骨折延遲癒合或不癒合；骨質疏鬆或骨吸收壞死；

9．術後神經恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

10．術後肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

11．術後再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合，植皮壞死

13，足部供區感覺過敏，疼痛，影響行走穩定性

14，足部供區足趾移植後，影響美觀

對於皮瓣修復的手術協議書

1，術中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克

2，術中解剖分離時損傷相應血管神經等

3，術中發現解剖變異，需要延長手術切口或改變皮瓣切取範圍，延長手術時間4，術中根據具體情況，更改手術方式

5．術後發生血管危象，需再次手術探查；

6，術後傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口癒合延遲或不癒合

7，術後皮瓣全部壞死，需二次手術（植皮或二次皮瓣移植）

8，術後皮瓣色素沉着，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術整形

9，術後皮瓣感覺恢復差，皮膚不耐磨

10，供區傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合，植皮壞死

11，供區形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區功能

12，帶蒂皮瓣術後3周左右需行斷蒂手術

對於骨折手法復位外固定協議書

1. 骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

2. 首次復位效果不佳，但是因爲骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退後再復位。

3. 骨折無法解剖復位，但是已經達到功能復位，爲了避免加重損傷減少併發症而無需再次復位。

4. 手法復位過程中或術後腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經損傷導致損傷部位以下該神經支配區的感覺和功能障礙。

5. 手法復位過程中或術後腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復後仍有肢體缺血壞死可能。

6. 骨折部臨近關節功能障礙，甚至無法恢復可能。

7. 骨折延遲癒合，畸形癒合，甚至不癒合可能。仍需手術進一步治療。

8. 雖然已經達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。

手外科骨腫瘤手術協議書

1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯範圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術後感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術後植骨不癒合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術後放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物鬆動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術後有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端癒合時間長，不癒合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術後患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解症狀。

11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預後差，器官衰竭死亡可能

一般骨折手術協議書

1．麻醉意外，術中、術後生命體徵異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙症狀加重。

4．術中、術後可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能併發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合症、應急性潰瘍等嚴重併發症。

5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術後可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術中可能根據情況改變手術方案。

7．創傷部位軟組織損傷較重，術後創傷部位軟組織可能併發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲癒合或不癒合，進而可能需二次手術治療。

8．創傷部位軟組織損傷較重，術後創傷、手術部位可能併發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能併發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

9．術後因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

10．創傷部位軟組織損傷較重，可能併發缺血性肌攣縮或異位骨化症。

11．骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能併發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

12．術後因長期臥牀可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏鬆、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等併發症。

13．術後骨折可能延遲癒合或不癒合。骨折癒合後可能形成粗大的骨痂。

14．若術中植骨，術後植骨可能延遲癒合或不癒合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術後切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當的功能鍛鍊或過早負（持）重，可能導致內固定物鬆動、脫落或斷裂。

17．術後可能因壓迫性或廢用性骨質疏鬆，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

18．內植物屬自費範圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

20．外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等症狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

斷指再植手術

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發現術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

4、術後發生血管危象，需再次手術探查。

5、術後手指壞死，需要二期手術切除。

6、術後傷口感染。

7、術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術後手指外觀差。

10、術後骨折延遲癒合或不癒合。

11、止血帶及尿管併發症出現。

12、其他難以預測的不良意外情況發生。

手外傷清創手術協議書

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

3、術後發生血管危象，需再次手術探查。

4、術後手壞死，需要二期手術切除。

5、術後傷口感染。

6、術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

7、神經損傷,術後恢復差，手指感覺功能恢復不良。

8、止血帶及尿管併發症出現。

9、其他難以預測的不良意外情況發生。

甲牀修補手術

1．術中因甲牀挫傷嚴重以皮瓣修復創面；２．術後甲牀壞死可能．

３．術後發生甲溝炎．

４．術後指甲生長畸形．

５．化膿性指頭炎可能．

６．手指疼痛可能

第二篇：手術協議書2

手 術 協 議 書

茲有犬（貓）主：的犬（貓）

因患：病需手術治療，在手術治療過程中會有下列意外出現，爲避免不必要的糾紛，雙方協議如下：

1、 麻醉過敏引起意外死亡。

2、 因無心臟監護儀和呼吸機，在麻醉手術過程中動物

突然發生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡。

3、 在術中因術部病變部位組織性質改變，引起的大失

血和其它原因引起的意外死亡。

4、 因病情複雜而遺留術後合併症和某種後遺症等。

5、 術後動物甦醒，手術結束。術後護理由主人自理。 因手術具有極大風險，如出現上述情況獸醫院會及時採取積極的搶救措施，，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫院不承擔責任。主人同意認同簽字後方可進行手術治療。

犬 （貓） 主：

獸醫院（蓋章）

年月日

第三篇：整形美容手術協議書

整形美容手術協議書

凡有整容意願或已接受了整容的各界人士都可以仔細閱讀以下文字：

一，根據國家衛生行政部門有關規定，醫療機構應以“誠信”爲原則，全面客觀地將治療的診斷、方案、可能併發症及結果告知患者，充分尊重患者的知情同意權利，在者完全理解並同意的前提下施行手術與治療。

二，醫療機構應視患者爲朋友，爲患者提供最關心細緻的醫療服務，盡一切力量做好手術和治療，爲患者精心設計最適合其本人的最佳治療方案，術前爲患者仔細考慮可能發生的併發症及處理措施，盡一切努力杜絕醫療事故的發生，力爭“做一個，好一個”，但醫療是具有高風險特徵的特殊行業，因醫療水平、患者體質反應、未發現的疾病、感染甚至目前科學水平無法解釋的原因，任何手術、麻醉、特殊檢查、治療操作過程中及以後均可能發生併發症和事先難以預料的情況，甚至危及生命。

三，對整容要有正確的心態

1 、整形美容手術與治療雖經醫生盡了最大努力，但由於個人審美觀念不同和現行醫療水平所限，可能達不到雕塑、電腦製作或圖畫效果，不一定能滿足各自的要求，可能出現不理想和併發症。治療的效果不能與別人相比。因爲各人的條件是不同的。

2 、有些手術或治療須分期進行方能達到更好的效果，一次手術或治療不一定能解決問題。如乳房過小、不對稱者有時需要再次補充、調整；重瞼、隆鼻、眼袋、上瞼下垂等其他治療可能有不對稱、偏斜等，需要多次手術修正，並且不一定滿意。單次注射除皺、注射瘦臉本身效果只能維持3-12個月不等，並可能有皮膚髮紅、暫時性眉下垂、表情僵硬、不對稱或其他反應。面部嫩膚、去斑、除皺、脫毛、疤痕不能達到完全糾正且須多次治療，方能達到並維持更好效果。

3 、在現行的醫療水平下，任何手術或治療均有一定的併發症的可能（不是一定會發生，多數發生率很低，有些僅見於文獻報道）。萬一發生，醫生與患者應互相配合，努力將併發症的後果減到最小。有時爲達到更好效果或處理併發症會帶來額外的手術、不便和痛苦，患者對此表示理解，並有相應的承受能力。

四、術前

1 、術前患者與醫生儘可能的溝通，將自己的要求、目的、期望告知醫生。醫生根據患者的具體情況設計治療方案，並告知可能達到的效果、併發症等。

2 、爲了自己的安全，患者術前應告知醫生所有既往病史。尤其是精神異常（包括家族史）、疤痕體質、出血傾向、眼病、糖尿病、心臟病、泌尿、神經系統疾病等。應告知月經期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手術史外傷史以及特殊藥品應用史（包括毒品、搖頭丸、止痛藥、安眠藥）過敏史。以免發生相應的併發症。應取得近親屬的同意或理解，未滿18歲者須取得監護人的同意。手術儘可能避開月經期。

3 、患者應嚴格遵醫囑（包括口頭醫囑）執行。應按時就診。以便發現問題及時處理。

五、術中

術前所擬治療方案已經患者認可，在治療過程中可能視具體情況會有所改變、完善。患者對這些改變理解並同意。

六、術後

1 、任何手術或治療都有恢復期（輕者1-3個月，重者半年以上）並因患者的年齡、體質、手術部位等情況不同而異，也可能兩側同時手術但恢復程度不一。手術後早期的腫脹變形青紫往往令人沮喪。即使早期反應過後也會發生不同程度的容貌改變。患者對此應有充分的心理準備，可能需一段時間來適應自己的“新容貌”，有信心承受來自他人的評論。只有堅持過這段“醜小鴨”演變的難關，成爲天鵝般美麗的喜悅纔會到來。

2 、患者手術前後視需要照相。醫療機構應嚴格保護其隱私。醫療機構應根據有關規定選作學術交流或資料使用。

3 、術後注意：包紮、制動與清潔：眼部手術後一般包紮24小時（可以看見東西），以減少出血與腫脹；腋臭手術後包紮48-72小時換藥；隆乳手術5天不能沾水，隆乳術後不能進行劇烈的胸部運動，如打網球，游泳等。傷口用氯黴素、潔黴素或林可黴素眼藥水清洗，保持潔淨。術後可能有輕度腫脹、傷口出血、青紫淤斑發黃、不對稱、疼痛不適、流淚、緊繃等現象，隨時間延長會逐漸好轉。如眼部術後2—3天腫脹明顯，以後會逐漸消退。傷口、針眼會有少量出血。術後手術部會有輕度疼痛不適壓迫緊繃牽拉感等，但不會有劇烈的疼痛（一般不需用止痛藥）。術後皮膚青紫、發黃約12—14天可消退。可能球結膜（眼白）有少量發紅充血。雙眼皮術後1—2周內顯得比較寬，以後會逐漸變窄，約1—6個月即可自然（過早恢復自然，以後雙眼皮可能變得過窄成爲內雙）。眼袋術後腫脹約5—7天即可消退，下瞼短期內可能有輕度外翻，以後會逐漸恢復，拆線後可能有點紅印，以後多會消失。隆鼻術後傷口1—2天內有少量出血，腫脹2—3天后開始逐漸消退，術後短期內可能顯得偏高，特別是鼻根眉間部，以後逐漸退腫變低，約2—4周基本自然，6—12個月基本定型（此過程已不易察覺）。因各人的體質不同而恢復期會有所不同。手術後最好用冷敷。

七、生活習慣

手術前後最好不抽菸喝酒，抽菸喝酒容易出血，腫脹時間長。飲食上基本不用忌口，不忌醬油等深色食物，但以清談爲好，少食辛辣海鮮。頭面部手術睡覺時枕頭墊高一點利於消腫。一般眼鼻手術不要求過度臥牀，適度活動有利於恢復。

八、可能出現的併發症及對策（可能超過以下範圍，不可能一一列舉。）

1 ．出血、血腫、血清腫、積液或出血引起的青紫（會消退）、感染、栓塞等。2 ． 感染。局部或全身性的感染。

3 ．疤痕增生、加長。疤痕多數會逐漸消退、淡化。因體質不同而不同。有條件或有疤痕傾向者手術後可用抗疤痕藥物作爲預防或治療。

4 ．術後外形不理想、不滿意、不對稱，可能達不到想象中的效果或無原因的不喜歡。可能有雙眼皮寬度不一樣、眼袋大小不一、鼻假體偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。有的可以修正，有的需要等待一段恢復期穩定後再修正，有的不能再修正，雙方對此達成共識。人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不對稱，手術時醫生將盡力予以矯正，但有時做不到絕對的對稱，患者表示理解。醫生將根據情況儘可能滿足患者的要求，不能達到要求時向患者做耐心說明。

5 ．有些治療可能會留下色素沉着現象（皮膚髮暗）。如激光、高頻、射頻、磨削、手術等，絕大多數可消退。消退期快者1-3個月，慢者6個月以上。因各人體質不同而異。6 ．極少情況下，某些手術可能會造成神經肌肉損傷。如眼部上瞼提肌、神經損傷、面部面神經損傷、感覺神經損傷等。造成可能後果有：上瞼睜不開，額部擡不起來，面部不能活動，感覺異常如麻木、疼痛等，乳房手術可能有感覺異常。好在絕大多數神經肌肉損傷是可以恢復的。

7 ．皮膚壞死，一般不會發生。少數皮下剝離、皮瓣、植皮、張力過大時罕見。

8 ．罕見併發症和意外，有的僅見於文獻報道，例如眼部、面部手術出現失明，面部手術出現面神經、腮腺導管損傷。脂肪抽吸出現脂肪栓塞（有生命危險），脂肪或其他物質注射後失明、生命危險等。缺血或其它原因的皮膚、器官壞死。麻藥或其它藥物過敏或反應等（有生命危險），治療過程中或前後或不明原因出現心、腦、肺、腎、血管意外（有生命危險），以目前的醫療水平尚無法事先預料。

9 ．腫塊、囊腫、痣、疣、瞼黃瘤、色素、疤痕、腋臭、脫毛、紅血絲、嵌甲、足拇外翻等疾病治療後有復發或不能根除的可能。

10 ．麻醉意外：患者治療多數必須在麻醉下進行。目前麻醉多較安全有效，正常麻醉未發現影響智力、記憶力的情況。局部麻醉在打針時會有疼痛感。極少有人可能出現麻藥過敏、過量而發生意外甚至生命危險。

11 ．植入物：整形整容有時必須有植入物。如隆鼻、隆下巴、隆太陽穴、隆乳、各種凹陷、皺紋充填。非自體的植入物有可能出現排異反應及其他未知的問題，醫生與患者都難以預測，因各人體質而異。如若發生，可能表現爲紅腫、滲液、破潰、感染或其他反應，可能造成皮膚壞死、瘢痕、外形改變、不對稱等。可能需經多次處理或取出。即便爲自體組織移植如脂肪、皮膚、神經、骨、軟骨等也可能發生壞死排出，繼發感染、畸形等。

12 ．有的併發症可引起或包含其它損害，如植入物發生排出可引起感染、組織壞死、疤痕畸形；骨關節及周圍手術後關節動度差、神經損傷包含肌肉不能活動、萎縮或感覺異常，而感覺異常又包含感覺缺損、感覺過敏、麻木、刺痛、不適等等等等，在此不可能祥述。13 ．疼痛：手術或治療或多或少會有疼痛，因手術類別、部位及個人的耐受力而異，一般手術的當天最重，以後逐漸減輕。很少的人術後較長時間會有疼痛不適感，尤其是天氣變化或勞累時明顯。

14 ．精神因素在治療中起重要作用，有的人不能承受他人的評論，有的人要求過於完美，有的人要求達到想象中的效果，反覆要求修改，有的人想恢復年輕時的樣子，有的人想做成某人的形象，有的人不能等待恢復時間，有的人手術效果達到目的但總感到不理想，甚至沒有原因的不喜歡，要求修改或復原。如前所述，目前美容手術不能達到雕塑、畫圖、電腦製作的效果，有些手術可以復原，有些手術不能恢復，患者術前須有充分地精神準備。防止或減輕併發症不僅需要醫生的努力，患者及陪護者也起很重要的作用。患者及陪護者應嚴格遵守醫囑，不能擅自去除包紮、不清潔傷口、不按時隨診。應保持良好的生活習慣，術前術後不吸菸、不飲酒、不熬夜。有時同樣的治療有人效果很好，有人出現了併發症。選擇正規的醫療機構及口碑良好的醫生是安全整容的重要保障。就吳博士個人經驗而言“整容最大的風險在於如何安然度過恢復期”。事實上，在醫生和患者的共同努力下，真正併發症的發生率是很低的，有些僅見於文獻報道。即使萬一發生不良併發症，積極予以處理，儘可能減少併發症給患者造成的痛苦。患者以良好的心態配合併發症的處理，沒有患者的配合，可能造成後果加重。醫患雙方對此達成共識，目的一致將併發症發生的可能性或危害減至最少。

第四篇：腹腔鏡手術協議書

腹腔鏡手術協議書

科別牀號住院號

姓名性別年齡

入院日期手術日期

術前診斷

手術必要性

擬施手術:手術者1．2．3． 麻醉方式 :

術中及術後可能發生以下併發症，特向家屬說明。

1.麻醉意外

2.術中可能出現的意外及併發症。

（1） 術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術中發現異常情況，如病變爲腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

3． 術後可能出現的併發症。

（1）戳孔感染。

（2）術後腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

（3）膽漏、腸瘻等。

（4）粘連性腸梗塞。

4.術中術後誘發隱匿性疾病。

5．其他。

以上併發症均可在術中、術後發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述併發症，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此爲據。

家屬簽名及與病人關係：

病員簽名：

醫師簽名： 意見： 意見：

第五篇：動物麻醉手術協議書

龍川動物醫院

動物麻醉、手術協議書

醫方：龍川動物醫院聯繫電話：13750230508以下稱爲甲方

患方：寵物主人聯繫方式聯繫地址：身份證號碼以下稱爲乙方。

寵物品種寵物名體重性別毛色

年齡免疫情況

以往病史

由於乙方的寵物所患病症（系初診結論），根

據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方

治療過程需要，雙方作如下約定：

一、由於該手術的複雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，

手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實

回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

三、該手術預計需要各項醫療費人民幣元，該款應當在術前付清。

四、甲方按正常醫療規範履行醫生的職責。

五、由於該手術需要對寵物進行全麻，但由於全麻的複雜性及不穩定性，不能完全

保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

七、如果最終手術費用結算大於預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置

該寵物5天。如在五天後仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、

出售等處理。

八、如因寵物在手術過程中或術後，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對於您的狗狗或者貓咪

可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行

相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上

風險！同意手術請您簽字！本協議雙方簽字後生效。

備註：

甲方乙方

年月日年月日