工傷調解協議書新版

執行日常工作及企業行政方面臨時指定或同意的工作，從事緊急情況下雖未經企業行政指定但與企業有利的工作等均爲工傷。下面是小編給大家整理的工傷調解協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

工傷調解協議書1

甲方：

乙方:1、(系鄭X之父)，身份證號碼：

2、(系鄭X之母)，身份證號碼：

3、(系鄭X唯一孩子)，身份證號碼：

劉志軍在承攬遼寧__勞務公司承包的工程項目中，因搶工期，在____年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當時約定用工一天，每人費用240元，該僱工費960元必須交給楊二維。在____年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名僱工在進入工地前，劉志軍爲該四名僱工準備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由於鄭X違反操作規程，並違反工地安全規範的要求只帶安全帽不繫安全帶，導致從架子上摔下來，經甲方及時搶救無效死亡。

爲妥善解決鄭X在僱工過程中死亡的善後事宜，甲、乙雙方依據相關法律、法規的相關規定，本着平等協商，互敬互諒的原則。經過友好協商、自願達成如下協議：

一、乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來主張權利，乙方應當承擔違約責任，必須連帶返還甲方已經支付的全部賠償金額，並支付該金額的20%的違約金;

二、甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫：元)，該賠償金額包括但不限於死亡賠償金、撫養費、撫卹金、屍體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應當承擔的全部費用。該賠償金直接交給乙方，並由乙方的每名成員簽字並按手印，並應當有其他親屬作爲見證人簽字並按手印，該賠償款如何分配，應有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔任何責任。

三、乙方保證在甲方支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任;乙方保證甲方支付賠償款後，三日內必須將鄭X的屍體火化，否則，應當向甲方承擔違約責任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

四、乙方保證甲方支付賠償款後，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行爲。否則，視爲乙方全體違約，乙方應當相互承擔連帶責任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

五、如任何一方違約導致訴訟、仲裁、或申請強制執行，應當向對方承擔調查取證費、交通費、律師費等全部費用。

六、本協議是雙方真實的意思表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議簽訂之後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、如本協議發生爭議，應當協商解決，如達不成一致意見，應當向合同簽署地人民法院起訴。

九、本協議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應當承擔連帶保證責任，向甲方返還全部賠償金、支付本協議約定的違約金並承擔甲方維權發生的調查費、交通費、律師費(律師費按照標的額的5%計算)等全部維權費用。

十、本協議自雙方簽字或蓋章後生效。

十一、本協議一式五份，甲方執兩份，乙方事人各執一份。

甲方：

乙方：

保證人：

見證人：

____年 月 日

附：乙方人員的戶口本複印件;乙方身份證複印件;鄭X的離婚證複印件;保證人的身份證複印件。

工傷調解協議書2

甲方：江西某企業集團有限公司

乙方：陳某

身份證號：36010112

乙方父親：陳某某

身份證號：36011119621019053x

乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052

乙方於__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故爲工傷。爲了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視爲違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方： 乙方： (蓋 章) (籤 名) 簽訂日期： __年8月14日 __年8月14日

工傷調解協議書3

申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕爲其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議:

1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限:

1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______爲劉_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)________

調解員(簽名)________

_______年____月_____日

工傷調解協議書4

協議人(以下簡稱甲方)：____x廠

協議人(以下簡稱乙方)：__x

乙方於____年被甲方聘爲該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。爲解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥：元);

二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　乙方：

____年____月____日　　　　　　____年____月____日

工傷調解協議書5

甲方： 公司

乙方： 身份證號：

爲了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

一、乙方被甲方聘爲職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計元整;該款於本協議簽訂 日內一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即爲解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。

六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。

七、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的'自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。

甲 方：

乙 方：

見證人：

年 月 日