醫療安全風險管理制度（精品多篇）

醫療安全風險管理制度 篇一

醫院各臨牀科室：

近些年來，和萬家爲了規避醫療風險，保障醫療安全，根據國家相關法律法規，結合本院以及其他醫院發生的醫療糾紛和投訴情況，下發過系列的規章制度和規定，這些規章制度和規定有效的規避了醫療風險，規範了醫療行爲，促進了昆明和萬家婦產醫院的健康發展。在新的形勢下，爲進一步規範醫療行爲，確保醫療安全，根據上級公司有關防範醫療風險的文件精神，醫院特將繼往相關規定進行疏理，並結合當前醫療形勢及醫院實際情況，在徵詢有關專業專家的基礎上作了必要的增補與修訂。望各科室認真組織學習，嚴格執行。

一、執業醫師

1、依法行醫，嚴格執行醫療核心制度、國家認可的診療常規和技術操作常規等重要的醫療規章制度。

2、對需要手術的患者，必須在門診病歷和住院病歷中詳細追問既往史並如實記錄，特別是手術史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、傳染病史等不能缺如。

3、開具的B超、X線檢查申請單應簡要寫明現病史、陽性體徵、異常檢驗結果、臨牀初步診斷及需要檢查的部位。屬複查的，要特別註明(或電話通知)複查目的。

4、開具B超申請單時，對處女要特別註明，不能開具陰超，只能開具腹部B超或肛超。

5、對急危重症患者行B超、X線檢查，科室應安排醫師或護士陪同檢查，以防在檢查過程中發生意外。

6、臨牀醫師若發現B超、X線檢查結果與自己的初步診斷有明顯差異時，可要求B超室、放射科複查。

7、門診醫師對當日接受手術的患者者要進行體溫和血壓測定，如有異常應告知患者，更改手術日期。

8、所有門診手術必須進行術前談話並要求患者簽字同意，術後手術醫師要填寫簡單的手術記錄，留科室存檔，月底交病案室保管。

9、值班人員、搶救小組成員、科主任、護士長要保證電話24小時開通，接到急救通知，原則上10分鐘內趕到現場，院外30分鐘內趕到醫院。

10、夜間急診，諸如醉酒、打架鬥毆、自殺、中毒、中風、心梗、高血壓危象等急危重症者，限於醫院條件，建議轉其它醫院救治。

11、所有手術後發生的併發症與後遺症等問題，科主任和主管醫師要做好後續處理工作，並及時向醫務科報告。

12、所有有創檢查與治療，必須使用不同方法進行病人身份二次確認，並要求患者簽名確認。

13、住院部必須建立缺陷/差錯/事故登記本、業務培訓記錄本、疑難危重病例討論記錄本、搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、醫院感控/感染病例登記本、新項目新技術開展登記本、術前討論登記本等，各類登記本要安排專人保管，詳細記錄，要重視科室痕跡管理。

14、爲了保證醫療文書的及時性、真實性與科學性，減少應訴和鑑定的風險，任何醫務人員必須認真規範書寫醫療文書，服從醫務科的安排，進行及時病歷補記和重要內容覈實工作。

二、護 理

15、嚴格執行三查八對制度和交接班制度，值班人員堅守崗位、履行職責；做到不漏做皮試、不輸錯液、不漏做治療、不打錯針、不發錯藥；主班處理完醫囑後，兩人覈對無誤後方可執行，每日保證班班覈對醫囑，如覈對有誤，覈對人員必須及時與主管醫師或當班醫師覈實更正。護士長每週必須覈查二次。

16、輸液中心輸液時必須注重滴數並密切觀察藥物不良反應，發現異常，及時通知門診內科當班醫師，並配合處理，在醫師未到達之前做好必要的救治準備(如：停用過敏藥物換成空鹽水或糖水，保持靜脈通道通暢、吸氧、監護等)。不良反應處理完畢後，要及時向經治醫師反饋信息。

17、病區對術後無陪護、老年患者及易造成墜牀的因素要有預見性和防範措施。

18、各種重要標本(尿液、胸水、腹水、切除組織標本等)要妥善保管並及時送檢且需要雙簽名。

19、手術室護士術前、術中、術後認真核對各種器械及物品，和病人身份，及時填寫覈對的相關表格。

20、搶救病人的口頭醫囑必須經醫護雙方覈實無誤後方可執行，搶救完畢，將所用的藥品空瓶兩人覈對後另外保存，待醫患雙方無異議後方可棄去，6小時內按規定做好各種搶救記錄。

21、在執行醫囑過程中，發現藥量過大、有配伍禁忌、之前有不良反應、該做皮試而未做等問題時，有權暫停執行並及時與經治醫師聯繫，情況嚴重者立即報告護理部和醫務科。

22、發生護理不良事件時，按《和萬家醫院非懲罰性護理不良事件報告制度》要求當天口頭彙報到護理部，重大不良事件要口頭上報醫務科，24小時內上報書面材料。

23、輸液中心皮試陽性者必須當即維護入網絡信息系統，按流程通知經治醫師。

24、輸液中心必須堅持患者身份覈查，堅持輸液單背面簽名確認制度。

25、輸注不同類型的藥劑在調換藥劑時，根據配伍禁忌與藥品說明，該衝管的必須按要求嚴格衝管。

26、發現超大劑量、三聯以上聯合使用抗菌素者，須提醒經治醫師，經治醫師不重視提醒，必須上報醫務科，由醫務科調查審覈其用藥的合理性。

27、定期檢查，及時補充，保障急救藥品和器械完好。

三、產科門診

28、根據我院現有條件，對入院分娩的孕婦進行嚴格篩查，凡重度先兆子癇、中央型前置胎盤、先天性心臟病、風溼性心臟病、多胎、足月但胎兒低體重、在個體診所已作處理的原則上做好解釋工作，動員其轉上級醫院。

29、已作過兩次剖宮產或一次剖宮產距本次妊娠間隔時間不足一年的疤痕子宮者，建議到省級三甲醫院就診。

30、已有宮縮或已破水的孕婦，在門診做完必要的檢查項目後，立即收入住院，檢查中需有醫務人員培同。

31、產前門診醫師嚴禁對胎兒性別作出任何猜測或暗示。

四、產 科

32、產科醫師必須認真評估分娩方式，需要作剖宮產的，必須動員孕婦簽字同意接受剖宮產手術，凡不接受醫師告知，拒不接受手術的孕婦，建議轉院。

33、電話諮詢中心、婦產科住院部在夜晚接到孕婦電話時，要認真查明要求來院分娩孕婦的情況，如果已在個體診所進行了處理或已在其他醫院就診，動員其轉三級醫院分娩。

34、要重視新生兒的觀察和診療工作，在新生兒急救期間，當班兒科醫師、產科主任、主管醫師爲主要搶救責任人，其有權根據病情通知其他科室參與急救，凡接通知未及時到急救現場的，醫院要追究相關科室責任。

35、凡母親是O血型的，分娩後一定要採集新生兒血液查新生兒血型，母子血型不合，要警惕新生兒ABO溶血，請及時與新生兒家長溝通。

36、產婦分娩後堅持在產房觀察兩小時，送回病房時助產士與病房護士要做好交接班。

37、每份產科病歷必須有《胎盤處置委託書》，由產房助產士在分娩後徵求產婦是自行處置還是由醫院代爲處置的意見，產婦必須籤全名確認。產婦同意胎盤交由醫院代爲處置的，一律按醫療垃圾處理，產房建立專用臺帳，交接必須有相關交接人的簽字。

38、任何人不得到產房索要胎盤，產房工作人員不得將胎盤交予索要胎盤的人，一經發現胎盤外流，醫院要追究索要和給予胎盤的相關人員的責任。

39、婦產科醫護人員和產房助產士、手術室要加強孕產婦產前、產中、產後的風險控制，嚴格執行請示彙報制度和三級醫師負責制。

醫療安全風險管理制度 篇二

在醫療行爲的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行爲的各類人員都可能成爲醫療風險的責任人或受害者。爲了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

一、指導原則

醫務人員是醫療風險防範的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對於不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，徵得患者同意後方可實施。

二、醫療風險管理制度

1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2.醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3.醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致後果的嚴重性方面進行討論、分析，並記錄在案。

5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析並尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，並在科內或病區內儘可能廣泛地徵求員工的意見，選擇最優方案落實，並將所採取的措施通報科內。

7.院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，並以詢問方式瞭解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對於不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答覆。

8.醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行彙總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行彙總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點並制定年度工作方案。

三、醫療風險預警標準(以下情況應當預警)

1.危重病人搶救及高風險手術病人。

2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

4.界於多學科之間、又一時難以確診的重症患者，在執行首診負責制後，存在一定風險的。

5.對於自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

6.對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較複雜，有可能發生嚴重併發症或併發症發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

7.對相關檢查不健全，各項指徵與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良後果的。

8.對新技術、新開展的診療項目以及臨牀實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

9.對一次性用品、血液、血液製品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

11.對患方認爲服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

四、醫療風險識別方法

(一)醫療風險分類

1.管理風險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術中併發症無應對措施或相應專家會診職能不清。

②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷範圍，開藥天數。

③開展新技術(項目)風險。

2.診療風險

診療風險表現在如下幾個方面：

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以症狀體徵代替診斷或不寫診斷。

3.檢查治療風險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

②手術，各種穿刺損傷及併發症。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

③輸液反應。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

④過敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

⑤濫施輔助檢查。(不必要、昂貴、重複的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等)

(二)規避風險的措施

1.增強風險意識，立足防範爲主

①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教並經考覈合格後上崗。

②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預後。

③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯繫會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

2.監控環節質量，側重風險點

①質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟並收到事半功倍的效果。

④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

(三)環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

五、醫療風險預警程序

對於可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

六、醫療風險預警響應

對於可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，並適時發生預警信號。

七、醫療風險預警處理

對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對於可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，並記錄。

醫療安全風險管理制度 篇三

一、醫療技術風險管理體系

醫療技術風險管理納入醫療質量管理體系，實行醫院醫療質量與安全管理委員會及科室質量與安全管理小組兩級管理。醫務部負責醫療技術風險上報統計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作並彙總醫療技術風險上報情況及監管情況。

造成醫療技術風險的可能因素

(一)醫療技術設計方面：新技術操作規範不成熟，技術操作流程不夠科學或者過於複雜等；

(二)醫務人員個人因素：新技術應用經驗不足、技術能力不足等；

(三)設備因素：設備和設施發生改變，不能正常運轉等；