住院患者離院請假條

目錄

第一篇：住院患者離院請假條第二篇：住院患者請假離院協議書第三篇：住院患者暫時離院請假單第四篇：住院患者離院告知書 簽字第五篇：住院患者臨時離院知情及責任承諾書更多相關範文

正文

第一篇：住院患者離院請假條

患者因現在醫院住院治療， 因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

並同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行爲，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行爲，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行爲和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自願承擔外出的一切風險和後果，如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯繫電話;請假時間 年 月 日

准假醫師簽字：患者或家屬簽字：

第二篇：住院患者請假離院協議書

住院患者請假離院協議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠爲您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批准後方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視爲自動出院，並結清病歷手續。如同意請您簽字，並遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協議一式二份

第三篇：住院患者暫時離院請假單

醫院

住院患者暫時離院請假單

第一(來源好範 文網)聯由醫院保存

患者（病區牀）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認爲患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，並有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢儘快返回醫院。返回後，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。

若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，並請迅速聯繫我院醫生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯

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住院患者暫時離院請假單

第二聯由患者保存

患者病區牀）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認爲患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，並有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢儘快返回醫院。返回後，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。

若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，並請迅速聯繫我院醫生。

離院時間：20年月日時分

擬返回時間：20年月日時分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫生簽字：

病房電話：

本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯

第四篇：住院患者離院告知書 簽字

住院病人離院責任書

姓名：住院號：目前主要診斷：

患者於年月日入住高陽縣醫院內二科牀。現處於住院治療階段，病情尚未穩定和康復。值班醫護人員已向患者和家屬告知醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了離院後可能發生的後果，包括但不僅限於以下情況：

1、 病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重併發症等，甚至猝死；可能因外

出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。

2、 患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能

及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良後果等。

3、 可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及

生命，個人財物損失。

4、 因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

上訴情況經患者本人及其家屬、監護人（年滿18週歲以上）考慮後，對自行離院後可能發生的一切不良後果責任自負，與內二科及醫院無關。特簽字爲憑。

病員簽字：

聯繫電話：

家屬及其監護人簽字：

與病員的關係：

年月日時

第五篇：住院患者臨時離院知情及責任承諾書

張家口市第二醫院

住院患者臨時離院知情及責任承諾書

姓名性別病區、科室牀號病案號

尊敬的患者：

您好！當您住進我醫院後，爲防止意外發生，我醫院規定，住院患者

不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自願對此 行爲負責，並請您一定找病區的主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好籤字 手續。在返回時，第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作！

患者：因有事必須臨時離開醫院，時間約小時，我們已 經清楚醫院的制度，醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任，但我 們仍然必須離開醫院，離開醫院的這段時間，醫患合約關係暫時終止，因離 院行爲而導致的任何意外及其一切責任、後果均由我們自己負責，與貴院無 關，特此聲明和承諾。

患者簽字家屬簽字日期時間：年月日 患者離院時間：年月日時分

患者返回時間：年月日時分

醫生簽字護士簽字

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