住院病人外出請假條
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第一篇:住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部:
我是你院科牀住院病人,因今天有事,於時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發生的一切意外事故,概由本人負責,與醫院無關,望批准。
請假人:
年月 日 時 分
住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部:
我是你院科牀住院病人,因今天有事,於時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發生的一切意外事故,概由本人負責,與醫院無關,望批准。
請假人:
年月 日 時 分
(本站:)住院病人外出請假條
排綢鄉衛生院住院部:
我是你院科牀住院病人,因今天有事,於時間請假。請假外出期間,病情變化化或加重等及發生的一切意外事故,概由本人負責,與醫院無關,望批准。
請假人:
年月 日 時 分
第二篇:住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
本人____ 因 ________住院治療,今因___(具體請假原因
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3. _________________)需請假外出,懇請同意。
(請假人請認真閱讀後方可簽名)
1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;
2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行爲如:飲酒、吸毒等否則後果自負;
3.外出期間不做違法亂紀的事件;
4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的檢查,否則後果自負;
5.外出超期未歸或者有2、3行爲的醫院有權將患者視爲自動出院;
6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;
7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定,費用自理,於醫院無關。
8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。
患方已認真閱讀上述約定,患方簽名:_____聯繫電話:________ 請假時間______年___月___日。
准假醫師簽名:_______
第三篇:住院病人外出請假條
住院病人外出請假條
*******醫院泌尿外科住院部:
我是泌尿外科住院病人, 以病收住入院接受治療,今天因外出,時間至,請假外出離院或未按時回病區,所發生的一切意外事故和病情變化或加重,概由患者本人負責,於貴院無關,特申請請假外出。
值班醫生:
值班護士:請假人:年月
第四篇:住院病人請假條
駐馬店骨科醫院
住院病員請假條
手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):電話:同意醫生:
時間:______年______月______日______時時間:______年_____月_____日____時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
駐馬店骨科醫院
住院病員請假條
手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):電話:同意醫生:
時間:______年______月______日______時時間:______年_____月_____日____時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
駐馬店骨科醫院
住院病員請假條
手足顯微外科患者姓名性別年齡歲住院號牀號醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):電話:同意醫生:
時間:______年______月______日______時時間:______年_____月_____日____時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
第五篇:住院病人請假條
解放營子鄉中心衛生院
住院患者請假條
病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 科
醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回,則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間,本人發生任何意外情況均與衛生院無關,一切責任由我本人及其家屬自行承擔。特此申請. 患者本人(簽名+指模):科同意醫生:
時間:年月日時時間:年月日時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
解放營子鄉中心衛生院
住院患者請假條
科病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回,則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間,本人發生任何意外情況均與衛生院無關,一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):科同意醫生:
時間:年月日時時間:年月日時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
解放營子鄉中心衛生院
住院患者請假條
科病房 患者姓名性別年齡歲住院號牀號 醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回,則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間,本人發生任何意外情況均與衛生院無關,一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人(簽名+指模):科同意醫生:時間:年月日時時間:年月日時(特別提示:住院期間一次請假不得超過小時) ................24....
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