工傷認定申請書精品多篇

個人工傷認定申請書 篇一

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。 請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。爲了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人)(： 月日 篇四：

XX勞動能力鑑定委員會： 本人是xxx（用工單位）的員工，xxxx。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人（簽名）：xxx

個人工傷認定申請書 篇二

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx請求法院委託xxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

申請人：xx

20xx年xx月xx日s

工傷認定申請書 篇三

申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經理。

被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書（十人社工傷認字[20xx]1620號），向XX市**提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

[20xx]1620號)。

事實及理由：

XXX於20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間幹活時受傷，請求認定工傷。

XX市人力資源和社會保障局受理該案件後，僅以現場目擊證人的電話錄音作爲唯一的認定工傷的核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認爲XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬於證人證言，XX市人力資源和社會保障局若採納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面覈實證人身份真僞、證言證言真僞，且衆所周知錄音證據由於其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者僞造的概

率非常大，其客觀真實性和連貫性侷限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作爲證據被採信。據此，申請人認爲XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經覈實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬於《中華人民共和國行政複議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政複議機關應當依法撤銷該工傷認定行爲。

綜上，懇請複議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定（十人社工傷認字[20xx]1620號）。 此致

XX市**

申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

二0**年六月二十六

工傷認定申請書 篇四

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯繫方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

被申請人：名稱，地址，聯繫方式，法定代表人姓名、職務

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行爲），現向你局（廳）申請行政複議。

複議請求（對具體行政行爲的處理和行政賠償的要求）：

________________________________________

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主要事實和理由：

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此致

（勞動保障複議機關名稱）

申請人：________（簽名或蓋章）

年 月 日