衛生許可證申請書格式(精選多篇)

目錄

第一篇：食品衛生許可證申請書第二篇：衛生許可證申請書範例第三篇：公共場所衛生許可證申請書第四篇：關於公共場所衛生許可證申請書第五篇：衛生機構執業許可證申請書範本更多相關範文

正文

第一篇：食品衛生許可證申請書

食品衛生許可證申請書

一、辦事項目

保健食品生產申請辦理食品衛生許可證新證。

二、辦事依據

1、《中華人民共和國食品安全法》

2、《上海市食品經營衛生許可證發放管理辦法》

三、申請範圍

保健食品生產者，包括既生產保健食品又生產其他食品者

四、辦理程序

(一)申請

申請人填寫申請書，到市食品藥品監管局受理窗口遞交下列有關材料：

1、《上海市食品衛生許可證申請書》；

2、申請人名稱預先覈准的有效證明；

3、屬外商投資或臺港澳僑投資企業的，提供《中華人民共和國外商投資企業批准證書》或《中華人民共和國臺港澳僑投資企業批准證書》及經營範圍含“籌建××食品衛生許可項目”內容的工商營業執照；

4、屬委託辦理的，提供委託代理人資格證明，包括法定代表人(或負責人、業主)委託書及委託代理人身份證明；

5、食品經營活動的場所和設備佈局、工藝流程、衛生設施；

6、屬新建、改建、擴建工程的，提供預防性衛生監督材料(另見單頁)；

7、生產經營場所合法使用的有關證明材料(按規定不需提供的除外)；

8、主要負責人、食品衛生管理員的有效食品安全培訓合格證明；

9、產品原料配方；

10、產品包裝形式

11、與實際產品內容相符合的標籤、說明書樣張

12、產品衛生質量標準

13、檢驗設施

14、委託生產加工提供產品的委託合同複印件；

15、申請保健食品生產的，還應提供以下材料：①衛生部、國家食品藥品監督管理局《保健食品批准證書》；②毒理性安全性評價報告、功能學評價報告、功效成分鑑定報告、穩定性評價報告、衛生學評價報告；③淨化車間空氣潔淨度評價報告。

16、法律、法規、規章、規範性文件規定或市食品藥品監管局要求提供的其他材料。

注：申請材料首頁應爲目錄，所附資料應按次序整理裝訂，並逐頁加蓋申請人印章，或者逐頁由法定代表人(或負責人、業主)簽章；申請材料應打印或用鋼筆、水筆填寫，申請書外所附資料應用a4紙，外文資料應附有中文譯文，塗改處應蓋章或簽名。

(二)受理

市食品藥品監管局進行形式審查，對合格的出具受理通知書。

(三)審覈

受理後，市食品藥品監管局指派人員按《中華人民共和國食品安全法》、《上海市食品經營衛生許可證發放管理辦法》要求進行資料和現場審覈。

(四)審批

市食品藥品監管局依據審覈結果作出准予(或不予)行政許可的審批決定。作出准予決定並應發放《上海市食品衛生許可證》的，向申請人發放《上海市食品衛生許可證》。

五、辦理機構/部門

市食品藥品監督管理局食品安全監察處、市食品藥品監督所

第二篇：衛生許可證申請書範例

衛生許可證申請

xx縣衛生局：

xx縣，位於，負責人：，從業人員人，已取得衛生部門的衛生知識培訓合格證明及健康證。我店衛生制度健全，消毒設施齊全，，店內防蠅、防塵、防鼠設施齊全，衛生環境整潔，有專（兼）職衛生管理員，特申請辦理衛生許可證。 衛生管理人員：

申請人：

年月日

第三篇：公共場所衛生許可證申請書

填寫說明

一、所提供的資料一律採用a4紙（圖紙除外）,用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得塗改,空格處以“無”字填寫。

二、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章。 三、申請材料一式兩份。填寫完畢後送交所在地衛生行政部門，按照程序辦結相關手續後，一份

由實施行政許可的衛生行政部門留存，一份申報單位存檔備查；

no. y_04

四、申請人名稱（字號）：按工商行政管理預先覈准通知或營業執照填寫。 五、經濟類型統一按《經濟類型分類與代碼》（gb/t12402－2014）填寫，具體類型包括國有、

集體、個體、私營、股份制、外商獨資、中外合資、中外合作等。

六、地址：市（地）的市區填寫市名、路名、門牌號；市（地）農村與縣（市、區）填寫縣（市、區）名、鄉鎮名、路名（或行政村名）門牌號（或自然村名）。

七、應體檢培訓人數，按規定應當取得健康體檢和衛生知識培訓合格證的負責人、衛生管理員、生產經營人員等的人數。

八、申請許可項目：按《安徽省公共場所衛生行政許可監督範圍》填寫。概念及涵蓋範圍：１.飯館：指營業面積在100m2以上且安裝有空調設施的餐飲服務單位（含集體食堂）的就餐場所。

２.公共浴室：指一切從事經營服務的沐浴場所，包括浴場（含會館、會所、俱樂部所設的浴場）、桑拿中心（含賓館、飯店、酒店、娛樂城對外開放的桑拿部和水吧spa）、浴室（含浴池、洗浴中心）、溫泉浴、足浴等，不含嬰兒洗浴。

３.理髮店：指根據賓客的頭型、臉型、髮質和要求，運用手法技藝、器械設備並藉助洗髮、護髮、染髮、燙髮等產品，爲其提供髮型設計、修剪造型、髮質養護和燙染等服務的場所，包括等候、洗髮、理髮、燙染等區域和專間。不包括無固定服務場所的流動攤點。

４.美容店：指根據賓客的臉型、皮膚特點和要求，運用手法技術、器械設備並藉助化妝、美容護膚等產品，爲其提供非創傷性和非侵入性的皮膚清潔、護理、保養、修飾等服務的場所，包括等候、洗淨、美容等區域和專間，不包括開展醫療美容項目的場所

５.遊藝廳（室）：指以操作遊戲、遊藝設備進行娛樂的各類遊藝娛樂場所，包括網吧、營業面積在100m2以上的棋牌室。

６.舞廳：指以營利爲目的，並向公衆開放、消費者自娛自樂的歌舞場所，包括歌舞廳、卡拉ok場所等各類歌舞娛樂場所。

７.體育場（館）：指觀衆座位在1000個以上或營業面積在500 m2以上的各類體育運動場館，100 m2以上的健身場所，不含露天體育場。

８.游泳場（館）：指能夠滿足人們進行遊泳健身、訓練、比賽、娛樂等項活動的室內外水面（域）及其設施設備，包括人工游泳場（館）、天然游泳場和水上游樂設施等各類游泳場所。

９.商場（店）、書店：指營業面積在300m2以上的各類百貨大樓、超市、綜合性或專業性商場（商店），書城、書吧、書店等，不含醫藥商場（店）、農貿市場。

１０.候車（機、船）室：指二等以上的侯船室，機場候機室和二等以上的長途汽車站候車室。

九、要求保密的材料：指申請者對申報的材料中要求給予保密的某些材料。

十、衛生設施：根據申請的許可項目下載相應的表格，填寫相關內容。

十一、主管部門意見：應由企業歸口的各級人民政府生產經營管理部門簽署意見；聯營企業可由本地一方的主管部門簽署意見；中外合資（合作）企業由中方主管部門簽署；私營企業、個體工商戶由當地行政村或街道辦事處簽署意見。

中華人民共和國衛生監督文書

衛生許可證申請書

申 請 單申 請 日 期

中華人民共和國衛生部制

第四篇：關於公共場所衛生許可證申請書

關於公共場所衛生許可證申請書

尊敬的太原市衛生局領導：

我是山西金伯爵盛唐華彩婚禮主題酒店法定代表人趙雲龍，因市衛生局要求，我單位需要辦理公共場所衛生許可證，進一步加強與配合公共場所衛生監督管理，防止健康事故發生。特此申請辦理公共場所衛生許可證。懇請領導幫助解決。

致 ！

禮！

申請單位：山西金伯爵盛唐華彩婚禮主題酒店有限公司申請人： 趙雲龍

2014年5月9日

第五篇：衛生機構執業許可證申請書範本

申請書

本人姓名：性別：(轉載請註明來源：)現年：歲，身份證號：年月畢業於學校 ，系專業， ____

文化程度。作爲法人評聘xx爲主要負責人，性別，現年xx歲，身

份證xxxxx年月畢業於xx學校， 專業xx文化程度，於____年

__月__日取得醫師資格xxx年獲得xx職稱。曾在醫療機構從事本

專業工作5年以上，基本能掌握本專業的臨牀診療工作，有較強的診

療水平和獨立工作能力。

本人擬於在申請設置個體口腔門診。該區域常住人

口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科

診所較少。爲進一步滿足設置區域內人民羣衆求醫問診需要，申請設

置口腔科個體門診，自籌資金總額萬元，其中註冊資金萬元。設置診所執業地址位於佔地面積平方米,建築面積

平方米,其中業務用房面積平方米。併購置等診療儀器設備。除本人外現有從業人員名,具備：口腔醫

學執業助理醫師 專業技術資格。

本醫療機構在申請批准設立後,將自覺遵守法律法規，規章和

有關診療技術規範，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政

主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、

履行醫師職責，爲患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天小時服務時間，爲該區域內人民羣衆治療各種口腔科疾病，解除廣大

人民羣衆的病痛，緩解該區域內人民羣衆的就醫不便問題。

以上申請,請衛生行政主管部門審查批准。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：

年月日

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