2019年計生特殊家庭“三個全覆蓋”落實情況檢查問卷

2019年計生特殊家庭“三個全覆蓋”落實情況檢查問卷

問詢對象：            ，聯繫電話：                           

戶籍地址：                                          

一、聯繫人聯繫的情況：

1、問：請問您是否清楚村（居）給你家專門指派了聯繫人？   答：

2、問：（如有）請問你家的聯繫人是誰？最近什麼時間上門來過？一般一年和你聯繫多少次？

答：

二、家庭醫生簽約服務的情況：

1、問：請問您有沒有與村（居）醫生簽訂《家庭醫生服務協議》？  答：

2、（如有）請問跟您簽約的家庭醫生是誰？

答：

三、就醫綠色通道的情況

您知道到醫院看病有“綠色通道”嗎？

答：知道，看病通過“綠色通道”，掛號、檢查等可以快一些、更方便一些。