關於醫院委託書範本
如果被委託人做出違背國家法律的任何權益,委託人有權終止委託協議。在日常生活中,越來越多的事務需要用到委託書,來參考自己需要的委託書吧!以下是小編爲大家推薦的關於一些醫院委託書模板,希望能幫助到大家!
醫院委託書模板1
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
委託人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號碼:_______________住址:______
受託人:_____________________性別:______年齡:_________
聯繫電話:___________________
有效證件號碼:_______________住址:_____________________
與患者關係:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委託由______作爲我的代理人,代爲行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名:_________(手印)______年______月______日
受託人簽名:_______(手印)______年______月______日
醫院委託書模板2
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委託:______代爲向貴院申辦,申辦資料項目範圍爲:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
戶籍地:__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人:____________身份證號:__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫院委託書模板3
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委託人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委託人:______性別:______年齡:_____
聯繫電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由______作爲我的`代理人,代爲行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
醫院委託書模板4
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託______代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委託人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫院委託書模板5
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託___________代爲向貴院申辦。
此致醫院
受託人:
身份證號:
電話:
委託人:身份證號:電話:
年 月 日
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