經顱多普勒超聲的應用

經顱多普勒超聲（TCD）或經顱彩色多普勒超聲（TCCD）是唯一被批准用於評估疑似腦死亡患者顱內動脈血流模式的非侵入性方法。對於有鎮靜藥物殘留作用的患者，TCD較腦電圖（EEG）假陽性更低。與金標準的腦血管造影相比，TCD對腦死亡確認的敏感性和特異性分別爲88%和100%。與其他確定腦循環停止的方法相比，超聲具有以下優點：能夠在任何年齡使用、更快地發現、成本更低以及避免使用腎毒性造影劑（可能影響器官捐贈）。

TCD診斷腦死亡在全球應用各個國家不盡相同，美國持中立態度，屬於可選手段。在法國、丹麥和瑞典等一些歐洲國家的法律法規中並未規定超聲檢查用於確定腦循環停止，在德國、巴西等多數國家，TCD 是確定腦循環停止最常用的方法，在技術參數和腦死亡特徵性超聲表現方面基本一致，但在確定要檢查的血管數量方面存在部分差異（表1）。

一、經顱超聲診斷腦死亡的超聲表現

TCD診斷腦死亡的初步報告發表於1987年，超聲診斷的機制：隨着顱內壓升高，舒張末期速度降低，頻譜曲線收縮期出現更尖銳的峯值。當顱內壓等於舒張壓時，舒張速度消失。顱內壓繼續增高會出現舒張期反向血流，導致收縮期的正向血流和舒張期的逆向血流，也被稱爲震盪血流。後僅在收縮早期發現短尖峯和TCD無法顯示信號。震盪血流和短的收縮期血流是腦循環驟停的典型表現。

世界神經病學聯合會(WFN)建議腦死亡確診應該在臨牀診斷後通過兩次至少相隔30分鐘的檢查來確認，並符合以下所有標準：頸內動脈或大腦中動脈或後循環出現收縮短峯（小於50cm/s；200ms內）或震盪血流；診斷腦死亡的得到顱外和顱內的確認；僅在.深度80-100cm；

b.血流方向遠離探頭；

c.評估頻譜（距離間隔2mm一次）

（三）眼窗解剖標識：眼球（低迴聲）。如顳窗不能顯示可選眼窗，將超聲功率下調到10%。識別頸內動脈虹吸部

a.深度60-80cm；

b.血流方向面向探頭；

c.評估頻譜（距離間隔2mm一次）

（四）顱外血管：雙側頸內動脈和椎動脈顱外段，僅在顱外血管未檢出時進行檢查，不需要重複進行頸內動脈和椎動脈顱內和顱外段檢查。

結果的描述：檢查時間（日期、時間）、血壓（平均動脈壓）或收縮壓和舒張壓，血流信號的描述（早期收縮尖峯，雙向流量，前向和逆向波的積分大小，灌注保留，無血流信號）。在缺乏經顱血流信號的情況下，提供與同一檢查者先前進行的檢查的比較。

三、注意事項

1、成人MAP必須超過60mmHg，兒童所需最低MAP根據年齡、身高和體重不同，該值會更低。

2、經顱超聲應用的限制是信號質量和對“聲窗”的依賴性，特別是在老年患者中。在這種情況下，德國指南指出顱外動脈（頸內動脈和椎動脈）的雙側檢查就足夠了。只有在顱內血管段未被發現時才進行顱外檢查。不需要在不同位置記錄同一動脈，因此不需要在顱外和顱內同時檢查。

3、時間依賴性，這對超聲檢查的靈敏度有潛在影響。在臨牀診斷後6小時內，僅58%的病例通過TCD檢測到腦循環停止，但在6-12小時、12-24小時和 24-36小時後，分別有77%、83%和100%。

4、震盪波只有當一個心動週期內多普勒頻譜的正向段和反向段的積分（面積）相等時，雙向血流信號才能用於確定腦循環停止。腦循環停止後的雙向血流信號在正向收縮血流中仍然可以具有相對較高的幅度，超過100cm/s，但其特徵是正向收縮血流表現爲窄相（“收縮尖峯”）。不應出現具有正向收縮血流的寬相血流信號。

5、部分患者頸內動脈虹吸部、眼動脈可能存在殘餘血流，如頸內動脈虹吸部有殘餘血流和所有剩餘動脈都表現出循環停止的跡象可以認爲腦死亡。當沒有滿意聲窗時，需要在兩側頸內動脈虹吸部中存在腦死亡波形纔可確認，如頸內動脈虹吸部存在持續舒張期血流時，需通過其他方法確認腦死亡。任何一側椎動脈出現殘餘血流，即使基底動脈出現腦死亡血流，也不能確定腦死亡。

6、偶爾也會出現無法通過超聲診斷腦循環停止的情況，如去大骨瓣減壓、動靜脈分流（AV瘻）、開放性顱腦創傷，腦室引流、2歲以下等，必須通過其他灌注檢查來確定。在嚴重的開放性顱腦外傷和繼發性腦損傷的個別病例中，當顱內壓不能升高到平均動脈壓以上時；在兩歲以下的兒童中，囟門未閉且顱骨更有彈性，顱內壓可能不會像成人患者那樣增加時，均可能出現假陰性。但也有研究提示腦室引流或去骨瓣減壓對經顱超聲評估腦死亡影響小，不屬於禁忌。腦死亡後隨着腦壞死增加，可出現腦死亡波形消失，出現弱正向血流（表2）。

7、顱內壓升高可導致視神經鞘擴張，但它不能可靠地診斷不可逆的腦功能衰竭，因此不適合作爲腦死亡的附加方法診斷。