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新冠肺炎防控期間返程人員風險評估表

證明書1.17W
新冠肺炎防控期間返程人員風險評估表
新冠肺炎防控期間返程人員風險評估
評估時間:    2020年 月 日
返程人員信息姓名
性別
年齡
身份證號
家庭
住址
返程前居住信息返程前
居住地址

風險等級
返程途中交通信息返程時間
交通
工具

是否經過
疫情風險區

經過的風險區名稱及 級 別
返程後身體狀況信息體溫檢測結    果
身體健康
狀   況

其他需要說明問題
風險評估結果
分級管理措施