新冠肺炎防控期間返程人員風險評估表
證明書1.17W
新冠肺炎防控期間返程人員風險評估表 | |||||||||||
評估時間: 2020年 月 日 | |||||||||||
返程人員信息 | 姓名 | 性別 | 年齡 | 身份證號 | |||||||
家庭 | |||||||||||
住址 | |||||||||||
返程前居住信息 | 返程前 居住地址 | ||||||||||
風險等級 | |||||||||||
返程途中交通信息 | 返程時間 | 交通 工具 | |||||||||
是否經過 疫情風險區 | 經過的風險區名稱及 級 別 | ||||||||||
返程後身體狀況信息 | 體溫檢測結 果 | 身體健康 狀 況 | |||||||||
其他需要說明問題 | |||||||||||
風險評估結果 | |||||||||||
分級管理措施 |
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