醫療管理自查報告多篇

醫療管理自查報告篇1

旗食品藥品監督管理局：

爲貫徹落實旗食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民羣衆使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以院長爲組長的自查小組，按照西烏旗衛生局印發的《關於切實加強各級醫療機構藥品、醫療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理規章制度作爲保障，並認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨牀合理使用抗菌藥物監督指導小組等。

我院害建立了繼續教育培訓計劃，重點培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》《醫療器械監督管理條例》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區20xx年抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案》等法律法規、民族藥品及醫療基本理

論和旗衛生局印發的關於加強藥品、醫療器械監督管理、存放保存、使用方面的規範性文件等來提高人員素質，進一步規範了藥品、醫療器械從採購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環節，嚴格按照規定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、採購與驗收：

嚴格按照上級衛生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規範藥房管理制度：

嚴格按照規範藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分爲藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區，各區按規定實行色標管理，即合格區爲綠色，待驗、退貨區爲黃色，不合格區爲紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫，分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關人員務必按制度認真整改，並落實到人。

九、整改情況：

我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個問題：

1、制訂了易混淆藥品的制度與標識，並貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。

2、制訂了以民族醫藥爲主的在職教育培訓制度及培訓計劃。

3、制訂了醫療器械進貨檢驗記錄制度。

4、制訂了醫療器械不良事件監測制度。

5、加強了大型醫療設備的養護與保養。補寫了醫療器械檢查、養護及相關記錄，並且將長期執行。

6、加強了不良反應和醫療器械不良事件監測工作。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民羣衆的用藥安全。

醫療管理自查報告篇2

按照縣食藥監局、縣衛計局的有關要求，爲了加強藥品和醫療器械質量管理工作，保障醫療安全，我院重點就全院藥品、醫療器械進行了全面自查，現將具體情況彙報如下：

一、組織領導、完善制度

院領導高度重視，成立了以院長爲組長、各科室主任爲成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院建立、修訂、完善了藥品、醫療器械購進管理制度；藥品、醫療器械入庫制度；一次性醫療用品管理制度；醫療器械不良事件監督管理制度；醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等一系列藥品、醫療器械相關制度，以制度來保障醫院臨牀工作的安全順利開展。

二、排查情況

結合上級檢查與我院自查，發現的問題有：

1、部分科室溫溼度計損壞、缺失，溫溼度計擺放、填寫不規範。

2、藥房冷藏櫃顯示溼度較大且未除溼；冷藏櫃放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏櫃；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。

3、外科、內科、中醫科治療室少數棉籤、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規範，未離地離牆；急救櫃封面未填寫藥品有效期。

4、原婦科治療室少數藥品殘骸未及時清理。

5、部分藥、械公司資質過期，資料不全。

針對以上問題，醫院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進行了通報，落實了責任制，並立即進行了整改。

三、整改措施

1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院藥品、醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品、醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識，服務患者。

3、爲保證購進藥品、醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫療器械使用。我院已落實專人對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

4、爲保證入庫藥品、醫療器械的合法及質量，我院認真執行，確保醫療器械的安全使用。

5、做好日常保管工作。爲保證在庫儲存藥品、醫療器械的質量，我們已安排專門人員做好藥品、醫療器械日常維護工作。

6、落實相關科室人員，嚴格檢查，更換問題溫溼度計，並完善、填寫好記錄。

四、今後工作打算

不斷完善相關制度，實行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個細節。與上級部門積極配合，認真完成上級部門下發的各項任務，繼續鞏固醫院藥品、醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫療器械的良好氛圍，爲構建和諧社會做出更大貢獻。

鄰水東方醫院

二〇××年一月二十六日

醫療管理自查報告篇3

爲認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衛生機構的指示精神，提高醫院工作規範化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況彙報如下：

一、醫療質量、安全管理基本情況

(一)健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫療質量及安全管理方案與考覈標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考覈。

(三)健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。

(四)在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(五)根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理安全質量教育

(一)樹立以病人爲中心服務理念，大力倡導變被動爲主動思想。

(二)明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。

(三)加強護理“三基”的學習考覈。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。

(四)嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。

(五)加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。

(六)落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的不足

(一)對各項規章制度的落實有些不到位。

(二)病歷書寫及護理文書存在缺陷。

(三)醫療糾紛預防處理機制有待完善。

(四)護理管理方面有待改進。

四、具體的整改措施

(一)認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考覈各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理爲核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程爲重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療糾紛案例的講課，並定期召開安全分析會議。

(二)建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

(二)加強臨牀合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

(三)加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。

(四)建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

(五)嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨牀執業行爲。建立護士績效考覈制度，根據護士完成臨牀護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考覈結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫療管理自查報告篇4

爲保障全縣人民羣衆用藥品醫療器械有效，我們針對上級文件精神，針對上級文件下發的《欒川縣藥品醫療器械監督管理局開展對醫療機構使用藥品醫療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院藥品醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況彙報如下：

一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院首先成立了以院長爲組長、各科室主任爲成員的安全管理組織，把藥品醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列藥品醫療器械相關制度：藥品醫療器械不合格處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨牀工作的安全順利開展。

二、爲保證購進藥品醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品醫療器械進入，本院特制訂藥品醫療器械購進管理制度。對購進的`藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

三、爲保證入庫藥品醫療器械的合法及質量，我院認真執行藥品醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。

四、做好日常保管工作。

五、爲保證在庫儲存藥品醫療器械的質量，我們還組織專門人員做好藥品醫療器械日常維護工作。

六、加強不合格藥品醫療器械的管理，防止不合格藥品醫療器械進入臨牀，我院特制訂不良事件報告制度。如有藥品醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，並做好記錄，迅速上報縣藥品醫療器械監督管理局。

七、我院今後藥品醫療器械工作的重點。

切實加強醫院藥品醫療器械安全工作，杜絕藥品醫療器械安全時間發生，保證廣大患者的用藥品醫療器械安全，在今後工作中，我們打算：

1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的藥品醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院藥品醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民醫院的滿意。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院藥品醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫療器械的良好氛圍，爲構建和諧社會做出更大貢獻。

醫療管理自查報告篇5

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季嶽副院長爲組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規範》中的各項要求，對於病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善並實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術准入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對於就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證複印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反覆認真學習醫保相關政策，並且進行了考覈工作，將考覈成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對於就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規範，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的後勁不足

2、高年資中醫師對於電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對於完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大於20%等等。

八、今後努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨年度考覈爲契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療管理自查報告篇6

20xx年3月24日，爲加強醫療器械生產監管，保障醫療器械安全有效，根據《醫療器械監督管理條例》第三十五條第二款規定，國家藥品監督管理局組織修訂了《醫療器械質量管理體系年度自查報告編寫指南》，現予發佈，自20xx年5月1日起施行。原國家食品藥品監督管理總局《關於發佈醫療器械生產企業質量管理體系年度自查報告編寫指南的通告》（20xx年第76號）同時廢止。

根據《醫療器械監督管理條例》的規定，醫療器械註冊人、備案人、受託生產企業依據《醫療器械生產質量管理規範》及相關附錄的要求，開展醫療器械生產質量管理體系年度自查工作，編寫並上報質量管理體系年度自查報告。境內醫療器械註冊人、備案人、生產企業，進口醫療器械註冊人、備案人分別按照附件模板進行填報。質量管理體系年度自查報告至少包括如下內容：

（一）生產活動基本情況：包括註冊人、備案人、受託生產企業基本信息，註冊人、備案人名稱、住所地址、生產地址、生產許可（備案）證號等；醫療器械產品註冊證號或備案號以及生產情況（包括委託和受託生產等）；獲批創新產品、優先審批產品及附條件審批產品情況。

（二）委託與受託生產基本情況：對已獲批上市醫療器械產品的委託生產情況、受託生產情況，包括委託生產產品基本信息、委託與受託生產雙方基本信息、委託生產質量協議及對所委託生產產品的質量管理等。

（一）產品設計變更情況：對於與產品安全、性能、預期使用有關的產品設計變更，應對設計變更完成評審、驗證或/和確認；上報年度產品註冊（備案）變更情況，含延續註冊情況。

（二）生產、檢驗區域及生產、檢驗設備變化情況：生產、檢驗區域涉及的位置、佈局等發生變化的，描述相關情況；對涉及關鍵生產工藝的生產設備、涉及主要原材料、關鍵元器件、中間品及成品放行的檢驗設備發生變化的，描述相關情況。

（三）產品生產工序變化情況：關鍵工序、特殊過程發生變化的，且對先前驗證或確認結果有影響的，應進行再驗證或再確認；對關鍵工序、特殊過程進行再驗證、再確認的情況。

（四）重要供應商變化情況：對於主要原材料、關鍵元器件的供應商（生產商）與提供滅菌、檢驗、運輸（冷鏈運輸情況下）等服務的重要供應商發生實質性變化的，應進行評價。

（一）組織機構及人員培訓情況：組織機構包括部門設置、職責及負責人基本情況；企業開展的各類培訓情況，包括法定代表人、企業負責人、管理者代表及從事影響產品質量工作的相關人員參加培訓情況。

（二）生產管理和質量控制情況：

一是生產、檢驗區域的基本情況；

二是關鍵工藝的生產設備，涉及主要原材料、關鍵元器件、中間品及成品放行的檢驗設備的基本情況、檢定校準情況。

（三）採購管理情況：包括依據《醫療器械生產企業供應商審覈指南》開展供應商審覈、評價情況，包含現場及書面審覈、評價情況。

（四）顧客反饋情況：顧客投訴的處置情況及客戶退貨產品的處置情況。

（五）不合格品控制：不合格產品的處置情況、產品召回情況、產品抽檢發現的不合格品、出廠檢驗發現的不合格品採取措施的情況及原因分析。

（七）內部審覈和管理評審情況：

一是年度開展內部審覈的情況，包括實施的次數、發現待改進項數及已完成待改進項數的情況；

二是年度開展管理評審的情況，包括實施的次數、發現待改進項數及已完成待改進項數的情況。

（八）不良事件監測、再評價工作情況：收集不良事件信息並按規定上報和開展再評價工作情況，導致嚴重傷害事件的處置情況，醫療器械定期風險評價報告提交情況等。

（一）年度接受監管或認證檢查情況：年度國內各級藥品監督管理部門對企業實施的各類監督檢查，包括檢查性質、檢查時間、檢查中發現的主要問題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構註冊體系檢查、體系認證的情況及結果。

進口醫療器械註冊人、備案人報告接受所在國（地區）各級藥品監管部門的監督檢查情況，以及接受所在國（地區）以外藥品監管部門檢查情況（涉及出口至中國產品相關情況）。

（三）企業接受各級藥品監管部門處罰的情況，進口醫療器械註冊人、備案人報告內容包括接受中國及所在國（地區）各級藥品監管部門處罰情況（涉及出口至中國產品相關情況）。

（一）境內醫療器械註冊人、備案人填報內容僅涉及在中國大陸地區註冊（備案）上市醫療器械產品。“二、年度重要變更情況”全部及“三、年度質量管理體系運行情況”中的“顧客反饋情況”“不合格品控制情況”“追溯系統建立情況”“不良事件監測、再評價工作情況”內容僅由註冊人、備案人填報相關情況，受託生產企業不填寫其接受委託生產產品的上述情況。不自行開展已獲准上市醫療器械生產活動的註冊人、備案人，相關內容填報其受託方的相關情況。如果有多於兩家的受託方，對於“三、年度質量管理體系運行情況”需要分別填寫並以“三、年度質量管理體系運行情況（受託方1：xxx）”進行區別。既具備生產能力也存在委託或者受託生產情況的註冊人、備案人，提交所有要求內容，對於“三、年度質量管理體系運行情況”涉及的註冊人、備案人以及受託方需要分別填寫並以“三、年度質量管理體系運行情況（註冊人、備案人：xxx）”“三、年度質量管理體系運行情況（受託方1：xxx）”進行區別；對於“二、年度重要變更情況”包含註冊人、備案人自己生產及委託生產所有產品相關變更情況。

（二）僅受託生產醫療器械產品，無醫療器械註冊（備案）證的生產企業，“二、年度重要變更情況”全部及“三、年度質量管理體系運行情況”中的“顧客反饋情況”“不合格品控制情況”“追溯系統建立情況”“不良事件監測、再評價工作情況”部分不適用，根據其受託生產的監管級別最高的醫療器械產品確定提交自查報告的藥品監督管理部門。

（三）修訂之後的首次填報，不同類型填報主體按照上述填報內容進行填報。後期填報，對境內註冊人、備案人、受託生產企業的委託生產相關質量協議無變更的，則“委託與受託生產基本情況”中“相關的原材料、生產、檢驗、放行、售後服務等責任和義務的相關說明，附件說明”不填報。“三、年度質量管理體系運行情況”中“

（二）生產管理和質量控制情況”中“生產、檢驗區域基本情況”“生產設備和檢驗設備清單”後期不用填報，無變化則不填報的內容參考每項填表說明。

（四）進口醫療器械註冊人、備案人由其指定的境內代理人向代理人所在省級藥品監督管理部門提交自查報告，包含進口的醫療器械產品、年度重要變更、中國境內銷售和上市後管理、不良事件監測、再評價、接受檢查、集中帶量採購、接受處罰及內部審覈和管理評審情況等。如代理人同時代理多個不同進口醫療器械註冊人、備案人，其自查報告應包含其代理的所有進口醫療器械註冊人、備案人的產品，部分內容應按要求分別填寫。

醫療器械註冊人、備案人爲我國香港、澳門、臺灣地區的，參照上述要求執行。

（五）xxxx年度醫療器械質量管理體系自查報告的填報內容爲當年度1月1日至12月31日統計數據，應於次年3月31日之前向藥品監管部門提交。

（六）對自查報告中每部分涉及的內容，如果能夠直接填寫則直接填寫，如果需要以附件形式填寫則以附件形式上報，並將所有上報的附件從1號開始依次編號並形成總體附件清單。

（七）提交年度自查報告爲《醫療器械監督管理條例》第三十五條第二款規定的責任和義務，不能替代其他法律法規、規章及規範性文件規定的應當及時向負責藥品監督管理的部門報告的責任和義務。

醫療管理自查報告篇7

根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實彙報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量及安全管理方案與考覈標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考覈標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考覈方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，並與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考覈。舉辦了醫療質量安全等培訓。安全檢查檢查結束後，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然後召開科長、護士長、業務骨幹會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考覈，按照年九年級基培訓考覈計劃，各科室每季度必須考覈一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考覈，參考率、合格率務必達95%以上。

(三)健全了防範醫療事故糾紛、防範非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防範和處理機制。

(四)護理管理方面

(1)護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(2)護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

(3)臨牀護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術後回訪，設計了規範的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

(五)、醫院感染管理

(1)建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，

(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，佈置下一時期的工作重點。

(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

(4)認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理辦法，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，三證齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用後，由專人集中回收，禁止重複使用和迴流市場。

二、存在問題：

(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限於術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未籤知情同意書。

三、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制爲主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，彙編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考覈，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對於提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考覈，要不斷完善考覈辦法，嚴肅考覈紀律，注重考覈的實效，不能流於形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的.監控。

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：醫家首在立品，醫德是醫務人員從業的行爲規範和自律操守。要樹立全心全意爲人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起以人爲本、以病人爲中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是爲了治病救人，病人的利益高於一切。決不允許在診療工作中找任何藉口對病人採取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什麼時候，什麼場合，不管什麼情況下，發生什麼事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善於調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

(四)滿足患者心理需要，密切醫患關係，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分複雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感並渴望早日康復，同時他們還會有對今後家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地瞭解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須着裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依託感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關係。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時爲他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，徵求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。