醫療鑑定申請書多篇

醫療鑑定申請書篇1

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由：

申請人於________年年____月____日入住被申請人婦產科分娩，於____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽字同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人爲搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後；

二是被申請人醫囑與處方爲不同醫生書寫，僞造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；

三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇爲低溫保存的水劑，申請人所領的藥品爲常溫狀態下的粉劑；

四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實爲掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行爲所致。

爲了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

xx市衛生?

醫療鑑定申請書篇2

申請人：xxxxxxx

被申請人：xxxxxxx

法定代表人：xxxx，職務：xxxxx。

申請事項

一、對被申請人的診療行爲是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行爲與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行爲在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人xxx訴被申請人xxxxxx醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現爲查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此致

敬禮

醫療鑑定申請書篇3

申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區衛生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑑定委員會爲死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑑定結論。

事實和理由：我女兒劉_______於______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以後，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子餵奶，護士宋_______去商店了。約半小時後，張大夫和宋護士被找到搶救室，這纔開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。爲此，醫患雙方發生了爭執。

我們認爲，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認爲劉_______沒有搶救價值，衛生院爲什麼在耽誤了半小時搶救時間之後還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑑定委員會提出醫療事故鑑定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑑定結論。

此致

_______省_______市衛生局醫療事故技術鑑定委員會

醫療鑑定申請書篇4

編號：

醫療機構名稱 法定代表人

醫療機構地址 郵政編碼

機構代碼

鑑定

申請

代理人姓名 與醫療機構關係 職業

職務

性別 身份證號 聯繫電話

年齡 通訊地?

患者姓名 病案號 就診科室

委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：

醫療機構：(公章)

代理人簽名：

日期： 年 月 日

註明：此表由醫療機構填寫

醫療鑑定申請書篇5

申請人：，女，出生於年月日，漢族，

身份證號：住址：

聯繫方式：

被申請人：

單位負責人：地址：

聯繫方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷爲：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果爲675h、尿素氮bun爲19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐（cre）正常參考範圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考範圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考範圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

區衛生?

申請人：

xx年xx月xx日

申請人的受託人：

聯繫方式：

醫療鑑定申請書篇6

申請人：______

性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯繫電話：___________

被申請人：

________醫院，地址：________，聯繫電話：________

法定代表人：________，職務：醫院院長，聯繫電話：________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認爲：

一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。

二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

ｘｘ市衛生局醫學會醫療技術鑑定辦公室

申請人：________

______年_____月_____日

醫療鑑定申請書篇7

申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯繫電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫院

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。

事實和理由：

申請人之妻朱啓英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷爲：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，於20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。爲此，特申請依法鑑定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

醫療鑑定申請書篇8

申請人：xxx，xxxx，出生於xxxx年xxxx月xxxx日，x族，

身份證號：xx 住址：xxx

聯繫方式：xxx

被申請人：xxx

單位負責人：xxx 地址：xxx

聯繫方式：xxx

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。

入院時的診斷爲：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果爲675h、尿素氮bun爲19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐（cre）正常參考範圍：0～159μmol/l。尿素氮（bun）正常參考範圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考範圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

xxx區衛生?

申請人：xxx

年 月 日

申請人的受託人：

聯繫方式：