醫療機構校驗申請書【通用多篇】

醫療機構校驗申請書 篇一

申請醫療機構名稱 (章)

法 定 代 表 人 (章)

（主要負責人）

登 記 號

（醫療機構代碼）

申請日期 年 月 日

醫療機構校驗申請書 篇二

醫療機構校驗申請書

申請醫療機構名稱 (章)

法 定 代 表 人 （章) (主要負責人）

登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （醫療機構代碼）

申請日期 年 月 日

中華人民共和國衛生部制

醫療機構校驗申請書 篇三

申請單位： （章）

法定代表人： （章）（主要負責人）

登記號： （醫療機構代碼）

申請日期： 年 月 日

國家衛生和計劃生育委員會制

附表14—1—1

填表說明

一、總體要求：

1、此表爲醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。

2、使用A4規格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。

3、使用中國法定計量單位和符號。

4、規範填寫，文字簡練，不得塗改。

二、封面填寫要求：

5、申請單位：申請校驗的醫療機構，填寫名稱需與印章一致。

6、法定代表人：填寫醫療機構登記的法定代表人。

7、登記號（醫療機構代碼）：填寫《醫療機構執業許可證》登記號。

8、申請日期：指申請書上交衛生行政部門的日期。

三、附表14—2醫療機構簡況填寫要求：

10、醫療機構名稱：指衛生行政部門覈准的醫療機構全稱。

11、所有制形式：在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

12、隸屬關係：在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。

13、主管單位名稱：指設置單位或系統內衛生計生主管部門的名稱。

14、服務對象：填寫要求同11。

15、醫療機構地址：與設置批准地址一致，行政區、路、牌、號應填寫完整。

16、法定代表人：醫療機構爲獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫療機構爲非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。

17、佔地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際佔用數填寫。

18、建築面積：按醫院總辦公建築面積填寫，不包括宿舍建築面積。

19、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金佔用額一致。

20、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

四、附表14—3診療科目填寫要求：

21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。

22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：

未劃分二級學科的（專業組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明“門診”字樣。

23、只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”並於備註欄註明“頸椎病專科”。

24、診療科目註釋：

①預防保健科：含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等；

②全科醫療科：由醫務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫療服務的均屬此科目，如社區衛生服務站、基層診所、衛生所（室）等提供的服務；

③小兒外科：醫療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業的，不填報本科目；

④職業病科：二級科目只供職業病防治機構使用。綜合醫院經批准設職業病科的，不需再填二級科目；

⑤特種醫學與軍事醫學科：含航天醫學、航空醫學、航海醫學、潛水醫學、野戰外科學、軍隊各類預防和防護學科等；

⑥介入放射學：在各臨牀科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。

五、附表14—4人員情況填寫要求：

25、在每項空格中填寫相應項目的人數。

26、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、託兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立覈算、自負盈虧的服務公司的職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應爲“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政後勤人員數”之和。

27、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考覈及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務爲準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政後勤人員”中。

28、“其中衛生技術人員數”應爲“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。

29、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、

接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

30、管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。

31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。

32、康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

六、附表14—5儀器設備情況填寫要求：

33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

七、附表14—6上一年度業務工作概況填寫要求：

34、出院人數；指所有住院後出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院等非病人數。

35、平均開放病牀數，以“實際開放總牀日數”被本年日曆日數（365天或366天）除所得的商數。

36、實際佔用的總牀日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際佔用病牀數 （即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際佔用的臨時牀在內。病人入院後於當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作爲“實際佔用總牀日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者佔用總牀日數”一天，入院及出院人數各一人。

37、實際開放總牀日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病牀數總和，不論該牀是否被病人佔用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病牀，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病牀，以及臨時增設的病牀。

38、出院者佔用總牀日數；指出院者住院日數的總和。

39、出院者平均住院日計算公式：

出院者佔用總牀日數

出院人數

40、牀位週轉次數計算公式：

出院人數

平均開放病牀數

41、牀位使用率（%）計算公式：

實際佔用總牀日數

實際開放總牀日數

42、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：

上一年全年門診醫療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數

門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

43、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：牀位費、藥費、手術費、檢查費等費用。

44、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫療費（元）

住院者平均住院日

八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：

45、申請執業登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”，具體內容另附。

46、按下列順序填寫：

1、《醫療機構執業許可證》副本及複印件；

2、校驗期內年度工作總結；

3、診療科目、牀位（牙椅）等執業登記項目以及衛生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況；

4、校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況；

5、校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況；

6、特殊醫療技術項目開展情況；

7、醫療機構業務科室與診療科目、牀位、執業人員數（醫師、護士）關係對應表；

8、各科室衛生技術人員名錄；

9、新購進大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》複印件；

10、特殊醫療技術項目執業許可證書或批准文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、人類輔助生殖技術批准證書等；

11、資信證明；

12、衛生計生行政部門規定提交的其他材料。

47、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生計生主管部門填寫。

九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關填寫。