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2022年安全事故調查報告多篇

2022年安全事故調查報告多篇

2022年安全事故調查報告篇1

(一)事故原因調查報告。

經調查認定,導致事故發生的原因是:通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心設備研發中管理混亂,通號集團作爲甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力,致使爲甬溫線溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴,致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管f2遭雷擊熔斷後,採集數據不再更新,錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示,使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的d3115次列車超速防護系統自動制動,在5829ag區段內停車。由於軌道電路發碼異常,導致其三次轉目視行車模式起車受阻,7分40秒後才轉爲目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能採集到前行d3115次列車在5829ag區段的佔用狀態信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈,向d301次列車發送無車佔用碼,導致d301次列車駛向d3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強,在設備故障發生後,未認真正確地履行職責,故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質調查報告。經調查認定,“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的lkd2-t1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷,設備故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試,以及委託工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(pio板)軟件進行測試,並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證,查明:從軟件及系統設計看,溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷後,採集驅動單元檢測到採集電路出現故障,向列控中心主機發送故障信息,但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息,導致傳送給主機的狀態信息一直保持爲故障前採集到的信息;列控中心主機收到故障信息後,僅把故障信息轉發至監測維護終端,也未採取任何防護措施,繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用信息,並依據故障前zui後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看,lkd2-t1型列控中心設備主要存在以下問題:pio採集電源僅有一路獨立電源,未按規定採用兩路獨立電源設計,一旦電源失效,pio機櫃中全部pio板將失去採集電源,當列控中心保險管f2熔斷後,造成採集驅動單元採集迴路失去供電;兩路輸入採集來自一個源點,無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下:

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力,未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位,集團領導及其有關部門未認真履行職責,未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查,未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責,監督管理缺失,對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問,致使先後向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發lkd1-t型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解lkd1-t型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下,僅憑列控所負責人口頭彙報,即同意啓動升級平臺研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴,未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的pio板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力,對lkd2-t1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實,對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定,未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控,未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發lkd2-t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要,以及現有lkd1-t型列控中心設備升級平臺採集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發未完成的情況下,不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1-t型列控中心設備升級平臺(即後來定型使用的lkd2-t1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設備研發設計團隊,僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對設備研發設計過程管理控制不嚴格,導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審覈研發文檔不規範,且部分文檔缺失。

三是違反程序開展lkd2-t1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是pio板開展全面評審,也未進行單板故障測試,未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真,在鐵路建設中搶工期、趕進度,片面追求工程建設速度,對安全重視不夠,事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統集成工作管理不力,規章制度和標準不健全;設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室,未建立相應工作制度,造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清,削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責,在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴,進行無依據、不規範的技術預審查,同意沒有經過現場測試的lkd2-t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的

58個車站、18箇中繼站使用,根據事故調查組提出的整改建議,鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下,草率對合寧、合武線列控設備定標選型,造成兩線列控設備接口不統一,無法互聯互通,不能滿足工程需要,引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更,導致後續一系列工作操作不規範;指導、協調甬溫鐵路招標時,審查同意在溫州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統集成方案研討會議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選後,跟蹤督促不力,未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行爲,對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行爲失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心設備進行技術預審查,並會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作爲信號設備的業務主管部門,對lkd2-t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下,會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議,有關人員在lkd2-t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下,未經嚴格試驗、審查,草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性文件,致使lkd2-t1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。

二是對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2-t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下,根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統技術審查的申請,會同有關部門對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件,同意lkd2-t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中,不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行,客觀上對僅通過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實,安全基礎管理薄弱,執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細,對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強,在設備故障發生後,沒有及時採取有效措施,未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全,在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況,但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況,未及時瞭解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況,沒有及時提醒d301次列車司機注意運行,違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定;調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力,對列車調度員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實,行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現d3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現ctc終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等設備故障情況後,雖然不知道信號升級的情況,但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定,沒有及時與d301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉爲非常站控後,沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位,對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力,對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準,得知出現軌道電路故障後,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認,未經登記聯繫就對除5829ag之外的軌道電路設備進行插拔更換,違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行爲未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位,設備故障應急管理不力,對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位,設備故障應急管理責任和措施不落實,對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定,向列車調度員申請上道檢查的調度命令,擅自打開防護網通道門上道檢查作業,屬於違規作業行爲。

2022年安全事故調查報告篇2

xxx:

一、事故發生單位概況

二、事故發生經過和事故救援情況

1、事故發生詳細經過

(1) 生產過程;狀態

(2) 事故中的當事人的行爲、語言表述

(3) 事故狀態

(4) 事故場所機械、設備、狀況等

2、應急救援情況

(1) 救援過程

(2) 搶救地點、過程、結果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、事故發生的原因和事故性質

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行爲:根據gb5442-86a7規定。

(2)機械、物質或環境的不安全狀態:根據gb5441-86a6規定。

2、間接原因

(1)、技術和設計上的缺陷。

(2)、教育培訓不夠,缺乏安全技術知識。

(3)、勞動組織不合理。

(4)、對現場工作缺乏檢查指導。

(5)、沒有安全操作規程或不健全。

(6)、對事故隱患整改不力,沒有落實事故防範措施等。

(二) 事故性質

1、是否爲責任事故

2、是否爲非責任事故

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、對事故單位的責任認定及處理意見(全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等),依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、對事故有關部門的責任認定(主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等),依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、對有關責任者的責任認定(主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等),提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議,追究責任人的刑事責任。

六、今後的防範和整改措施建議

附:

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料複印件。

包括:

(1)企業提供資料的複印件 (2)現場照片 (3)現場示意圖 (4)筆錄複印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據複印件 (8)行政處分的複印件 (9)黨內處分的複印件 (10)其它需要提交的有關材料等。

xxx

20xx年x月xx日

2022年安全事故調查報告篇3

市信訪局:

左右,我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中,在行駛至交叉口時,因紅燈,大客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車後一聲巨響,駕駛員下車查看時發現一輛二輪摩托車(爲套牌車)撞在大客車左下尾部,摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前,受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療,摩托車女乘員在普濟醫院接受治療,兩傷者傷情較重,正在醫院接受進一步治療。

後經調查瞭解,摩托車駕駛員,人,現年26歲,在泰打工;摩托車女乘員,黑龍江人,現年26歲,在崑山打工。事故發生後,我公司立即派人趕赴現場,搶救傷者,併到交警隊積極配合處理。從事故現場分析,我公司車輛正常停車等待信號燈,摩托車是從車後撞上大客車的,按法理講,責任不在我方。目前,交警隊責任認定書尚未下達,交警部門只要求我公司在交強險範圍內墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉,無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動,並在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員,無理指責說:你不停車,就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事,但傷者家屬置若罔聞,一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節假日運輸高峯期,傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下,於10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵大門,給旅客出行造成很大影響,旅客投訴不斷,嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

鑑於以上情況,我公司認爲事故發生,應由交警隊按照法律法規處理,只要交警隊認爲我公司需承擔相關責任及費用,我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏,妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求,這是難以辦到的。現在的社會是法制的社會,不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代,是講法講理的時代,而且我公司本着人道主義精神,又墊付了兩萬元醫療費用,於情於理,恰如其分。

我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法,依法處理。

特此報告。

二o_年_月_日

以上調研報告希望大家喜歡。

2022年安全事故調查報告篇4

近日,《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求,哈市將加強食品安全日常監測工作,建立健全重大食品安全信息數據庫,及時分析對公衆健康的危害程度、可能的發展趨勢,及時做出預警,按照事故級別啓動應急預案,發生事故需在1小時內初次報告。

a、按照事故級別啓動應急預案

?預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及範圍,分爲特別重大食品安全事故(Ⅰ級)、重大食品安全事故(Ⅱ級)、較大食品安全事故(Ⅲ級)和一般食品安全事故(Ⅳ級)4個級別。

接到食品安全事故報告後,各區、縣(市)食品藥品監管(市場監管)部門應按照事故等級啓動食品安全應急預案。瞭解情況後,分別向本級政府和上級食品藥品監管局報告。轄區市場監管部門應立即會同同級衛生計生部門,按照《食品安全法》規定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故,由食品藥品監管局向市政府提出啓動Ⅲ級響應的建議,經市政府批准後,成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部(以下簡稱指揮部),統一領導和指揮事故應急處置工作;一般食品安全事故,由事故所在區、縣(市)政府組織成立相應的應急處置指揮機構,統一組織開展本行政區域事故應急處置工作。

b、加強食品安全日常監測預警

食品安全監管部門應按照各自職責,加強對重點品種、重點環節、重點場所、重大節日、國家重大活動期間的監管工作。尤其是高風險食品種植、養殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環節的食品安全日常監測,及時分析監測結果。同時,依託國家及省食品安全風險監測網,開展全市食品安全風險監測工作,對食品安全狀況進行全面、系統、科學的監測、分析,及時發現食品安全隱患,爲政府決策提供科學依據。

相關部門應按照各自職責,對監測數據、食品安全信息進行彙總、評估,建立健全重大食品安全信息數據庫,及時分析對公衆健康的危害程度、可能的發展趨勢,及時做出預警。

c、處理結束10日內作出總結報告

?預案》要求,事故發生地人民政府或有關部門應在初步覈實食品安全事故後1小時內作出初次報告;根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告;在事故處理結束後10日內作出總結報告。其中初次報告應儘可能報告事故發生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯繫人員及聯繫方式、事故發生原因的初步判斷、事故發生後採取的措施及事故控制情況等,如有可能應報告事故的簡要經過。

在食品安全事故處置過程中,要遵循事故發生發展的客觀規律,結合實際情況和防控工作需要,根據評估結果及時調整應急響應級別,直至響應終止。

2022年安全事故調查報告篇5

__單位“_月_日”__(事故類別)事故調查報告

_年_月_日_時_分,位於__市__路__號的__單位發生一起起重傷害事故,造成_人死亡,直接經濟損失__萬元。

事故發生後,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定,經__市政府同意,成立了由__市安全監管局、監察局、公安局、總工會及__部門組成的事故調查組,對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證,查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據,包括以下幾方面內容:

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最後一名遇難者(或傷者)爲止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;

場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行爲。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況,如有必要也可簡單介紹善後處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況

2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行爲。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述:單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防範措施建議

要針對事故發生的原因,提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防範措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容:(1)調查組組建文件;(2)調查組人員名單(表格),表格名爲“__事故調查組人員名單”,內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用a4紙按比例繪製(建議使用cad製圖),具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置(註明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況,表名爲“__事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

2022年安全事故調查報告篇6

xx單位x月x日xx(事故類別)事故調查報告

x年x月x日x時x分,位於xx市xx路xx號的xx單位發生一起起重傷害事故,造成x人死亡,直接經濟損失xx萬元。

事故發生後,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定,經xx市政府同意,成立了由xx市安全監管局、監察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調查組,對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證,查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據,包括以下幾方面內容:

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最後一名遇難者(或傷者)爲止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;

場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行爲。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況,如有必要也可簡單介紹善後處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況

2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行爲。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分基本情況中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述:單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防範措施建議

要針對事故發生的原因,提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防範措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容:(1)調查組組建文件;(2)調查組人員名單(表格),表格名爲××事故調查組人員名單,內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用a4紙按比例繪製(建議使用cad製圖),具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置(註明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況,表名爲xx事故傷亡人員名單。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。